急性胆管炎〈acute cholangitis〉 の代表的な3症状を示すCharcot〈シャルコー〉3徴に含まれるのはどれか。2つ選べ。
公式正答：1・4
解説
急性胆管炎の代表的な3症状を示すシャルコー三徴に含まれるものを2つ選ぶ。黄疸と発熱である。
この問題で問われていること
三徴の内容を正確に覚えているか。
しくみから理解する
シャルコー三徴は、①発熱（しばしば悪寒と戦慄を伴う）、②黄疸、③右上腹部痛の3つになる。急性胆管炎では、胆管の閉塞（胆石、腫瘍、狭窄）により胆汁がうっ滞し、そこに細菌が感染して炎症を起こす。胆汁の流れが妨げられることで黄疸が生じ、感染により発熱が起こり、そして胆管の内圧の上昇と炎症により右上腹部痛が生じる。この3つがそろえば、急性胆管炎を強く疑う。ただし、3つすべてがそろうのは半数程度とされ、そろわなくても否定はできない。
選択肢ごとの確認
嘔吐は、急性胆管炎に伴うことはあるが、三徴には含まれない。
下痢も三徴には含まれない。むしろ、胆汁が腸へ流れないことで、灰白色便と脂肪便がみられることがある。
意識障害は、シャルコー三徴には含まれないが、レイノルズ五徴には含まれる。五徴は、シャルコー三徴に、④ショック（血圧の低下）と⑤意識障害を加えたもので、急性閉塞性化膿性胆管炎という、より重篤な病態を示す。緊急の胆道ドレナージを要する。
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混同しやすいポイント
「発熱・黄疸・右上腹部痛」の3つを、そのまま覚える。誤肢のうち、意識障害は五徴に含まれるため、判断が紛らわしい。三徴と五徴を対にして押さえる。三徴＝急性胆管炎。五徴＝三徴＋ショック＋意識障害＝重症で緊急のドレナージが必要。この違いが、対応の緊急度を分ける。
理解を深める
急性胆管炎の管理を整理する。原因＝総胆管結石が最も多い。他に、腫瘍（胆管癌、膵頭部癌）、良性の狭窄、そして内視鏡的処置の後。診断＝症状、血液検査（白血球の増加、C反応性蛋白質の上昇、ビリルビンと肝胆道系酵素の上昇）、そして画像検査（腹部超音波、CT、磁気共鳴胆管膵管撮影）。重症度＝軽症、中等症、重症に分けられ、重症では臓器障害（循環、神経、呼吸、腎、肝、血液）を伴う。治療＝①抗菌薬、②十分な輸液と全身の管理、③胆道ドレナージ（内視鏡的経鼻胆道ドレナージ、内視鏡的胆道ステント留置、経皮経肝胆道ドレナージ）。軽症例では、抗菌薬と全身管理による初期治療で改善することがあり、反応がない場合にドレナージへ進む。中等症・重症では初期治療への反応を待たずに早期のドレナージを行い、重症では緊急のドレナージが救命に直結する。④結石の除去（状態が落ち着いてから、内視鏡的乳頭切開術による）。看護＝①バイタルサインと意識の継続的な観察（急速に敗血症性ショックへ進みうる）、②疼痛の管理、③絶食と輸液の管理、④ドレーンの管理（排液の量、色、性状。閉塞と抜去に注意）、⑤黄疸に伴う掻痒感への対応、⑥感染の徴候。急性胆管炎は、「胆管が詰まって感染した」状態であり、詰まりを取ることが治療の本体になる。この理解が、対応の緊急度の判断につながる。
間違えやすい考え方
三徴を2つ選ぶ型で、誤肢に五徴の項目が混ぜられている。三徴と五徴を対にして押さえる。
5分で振り返る
①シャルコー三徴＝発熱（悪寒と戦慄を伴うことが多い）、黄疸、右上腹部痛。急性胆管炎を示す。②3つすべてがそろうのは半数程度で、そろわなくても否定はできない。③レイノルズ五徴＝三徴＋ショック＋意識障害。急性閉塞性化膿性胆管炎という重篤な病態を示し、緊急の胆道ドレナージを要する。④原因は総胆管結石が最も多い。他に腫瘍、狭窄、処置後。⑤治療＝抗菌薬、輸液と全身管理、そして胆道ドレナージ。軽症では初期治療で改善することがあり、反応がなければドレナージへ進む。中等症・重症では早期に、重症では緊急にドレナージを行う。⑥急速に敗血症性ショックへ進みうるため、バイタルサインと意識を継続して観察する。⑦胆汁が腸へ流れないと、灰白色便と脂肪便がみられる。
1分チェック
- シャルコー三徴は。→ 発熱・黄疸・右上腹部痛。
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