次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（60歳、男性、会社員）は息子2人が独立して遠方で暮らしており、2年前に妻と死別して以来、1人暮らし。直腸癌〈rectal cancer〉と診断され、腹会陰式直腸切断術、人工肛門造設術を行うと外来で説明を受けた。Aさんは看護師に対して｢人工肛門を作ると聞いています。便が出てくる場所がどこなのかよくわからなくてイメージできない｣と話した。
人体の前面と背面を図に示す。 A さんの人工肛門が造設される位置はどれか。
公式正答：3
解説
腹会陰式直腸切断術を受ける60歳男性の人工肛門が造設される位置を図から選ぶ。公式正答は③である。
この問題で問われていること
術式から、造設される部位を導けるか。
しくみから理解する
腹会陰式直腸切断術（マイルズ手術）では、直腸と肛門を含めて切除するため、便の出口を新たに作る必要がある。残った結腸のうち、S状結腸を腹壁へ引き出して造設するため、位置は左下腹部になる。これを単孔式の永久的な結腸ストーマという。造設の位置は、術前に、本人が坐位、立位、そして前屈の姿勢をとった状態で、腹直筋を貫き、皮膚のしわ、瘢痕、骨突出（腸骨、肋骨）、臍、そしてベルトの位置を避けて、本人が見えて手が届く場所に決める（ストーマサイトマーキング）。この事前の位置決めが、術後の装具の安定と、自己管理のしやすさを大きく左右する。
選択肢ごとの確認
該当しない位置になる。図には、腹部の各部位と、背面が示されている。
同様に該当しない。
同様に該当しない。
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混同しやすいポイント
「どの腸を、どこから出すか」で位置が決まる。結腸ストーマのうち、S状結腸ストーマは左下腹部、下行結腸ストーマも左側、横行結腸ストーマは上腹部、そして上行結腸ストーマは右側になる。回腸ストーマ（イレオストミー）は右下腹部になる。この対応を持てば、術式から位置を導ける。
理解を深める
ストーマの管理を整理する。種類＝①結腸ストーマ（コロストミー。便は有形から泥状。位置により性状が変わり、S状結腸では有形に近い）と②回腸ストーマ（イレオストミー。便は水様で量が多く、消化酵素を含むため皮膚を傷めやすい）。また、①単孔式（永久的なことが多い）と②双孔式（一時的なことが多い。ループ式、二連銃式）に分かれる。加えて、尿路ストーマ（ウロストミー）もある。装具＝面板（皮膚に貼る部分）と採便袋からなる。単品系（一体型）と二品系（分離型）がある。皮膚保護剤の性質と、ストーマの形、そして排泄物の性状に応じて選ぶ。交換＝面板は、皮膚保護剤の溶解の程度をみて、3〜7日ごとを目安に交換する。毎日は交換しない（皮膚を傷める）。排泄物は、袋の3分の1から2分の1程度たまったら捨てる。皮膚のケア＝微温湯と、よく泡立てた石けんで、こすらずに洗い、押さえるように水分を取る。消毒は不要になる。合併症＝早期（浮腫、出血、壊死、粘膜皮膚接合部の離開、陥没）と晩期（傍ストーマヘルニア、脱出、狭窄、肉芽、そして皮膚障害）。ストーマの大きさは、術後しばらく（数週間から数か月）浮腫が引くにつれて小さくなるため、定期的に測定して、面板の孔の大きさを合わせる。生活＝食事の制限は原則としてない（ただし、においとガスを生じやすい食品、そして詰まりやすい食品への配慮を伝える）。入浴、旅行、そして就労も可能になる。制度＝身体障害者手帳（膀胱・直腸機能障害）により、装具の給付を受けられる。
間違えやすい考え方
図から位置を選ぶ型で、術式から造設部位を導ける。切除した腸管の部位と、口側の断端をどこへ出すかで位置が決まる。腹壁のどの区画に当たるかを術式から先に決めてから、図を見る。
5分で振り返る
①腹会陰式直腸切断術（マイルズ手術）では直腸と肛門を切除し、S状結腸を左下腹部へ引き出して単孔式の永久的なストーマを造設する。②位置は術前に、坐位・立位・前屈で、腹直筋を貫き、しわ・瘢痕・骨突出・臍・ベルトを避け、本人が見えて手が届く場所に決める（ストーマサイトマーキング）。③結腸ストーマは位置により便の性状が変わる（S状結腸は有形に近い）。回腸ストーマは右下腹部で、便は水様で皮膚を傷めやすい。④面板は3〜7日ごとの交換が目安。毎日は交換しない。⑤排泄物は袋の3分の1〜2分の1でこまめに捨てる。⑥皮膚は微温湯と泡で洗い、消毒は不要。⑦ストーマの大きさは術後に小さくなるため、定期的に測って面板を合わせる。
1分チェック
- 腹会陰式直腸切断術後の人工肛門は。→ 左下腹部（S状結腸ストーマ）。
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