次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（70歳、女性）は1人暮らし。夫とは1年前に死別した。近くの診療所で高血圧症〈hypertension〉と心不全〈heart failure〉と診断され、内服治療をしていた。月1回は診療所で内服薬の処方と食事指導や体重測定などの生活指導を受けていたが、時々薬を飲んだことを忘れてしまうことがあった。日常生活は自立しており、認知機能は問題ない。週2日、事務職のパートとして働いており、電車を使って通勤していた。息子（42歳）と娘（37歳）は仕事のため遠方に住んでいる。1か月前からAさんは家事や外出するときに軽い息切れを感じるようになり、2、3日前からは咳と痰が出るようになった。両足のむくみが出てきたため、診療所から自宅近くの病院を紹介され外来受診した。身体所見：意識は清明。身長159cm、体重61.3kg。体温37.1℃、呼吸数21/分、脈拍95/分、不整、血圧164/96mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92%（room air）。両下肢に軽度の浮腫を認めた。
入院後10 日。入院治療により全身状態は改善し、夜間の睡眠もとれるように なったため、A さんは退院することになった。A さんは｢入院していて体力が落ち てしまい、動くと疲れてしまう｣と言っている。また、看護師に｢医師から退院した ら元の仕事はしてよいといわれました。これまでの生活を続けたいと思っていま す。また入院するのは嫌なので、今後の生活で気をつけることはありますか｣と尋 ねてきた。 このときの看護師の対応で適切なのはどれか。
公式正答：1
解説
心不全で入院した70歳女性が、仕事を続けたい、再入院は嫌だと話した際の対応を問う。「薬の管理はお薬カレンダーを使いましょう」である。
この問題で問われていること
この患者の再入院を防ぐ要因を、事例文から特定できるか。
しくみから理解する
事例文には、「時々薬を飲んだことを忘れてしまうことがあった」と記されている。飲んだかどうか分からなくなる段階であって、服薬が中断していると確定できる記載ではない。服薬の中断は心不全の増悪の主要な誘因の一つであるため、この段階で仕組みを整える。お薬カレンダーは、飲んだかどうかを目で見て確認でき、飲み忘れを減らす具体的で実行しやすい方法になる。一人暮らしで、確認してくれる人がいない状況では、とくに有効になる。「気をつけることはありますか」という問いに対して、その人に固有の課題に応える形になる。
選択肢ごとの確認
駅の階段を使うことを勧めることは、この時点では適切でない。「入院していて体力が落ちてしまい、動くと疲れてしまう」と述べており、また心不全の患者では、運動の負荷を段階的に上げる必要がある。心臓リハビリテーションの枠組みで、医師の評価にもとづいて進める。いきなり階段を勧めることは、増悪を招きうる。
水分を1日2,000mL摂ることも適切でない。心不全の水分管理は重症度と病態による。重症例を除いて厳格な制限は推奨されず、過度の制限はむしろ避けるとされる。適切でないのは2,000mLという量そのものではなく、本人の状態を評価せずに一律の量を勧めることである。
塩分を1日9g摂ることも誤りになる。心不全では、塩分の制限が治療の基本で、1日6g未満が目安になる。9gは、一般の日本人の平均的な摂取量に近く、心不全の患者には多すぎる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも本人の状態を評価しないまま一律の量や強度を勧める形になっている（過度の運動、水分量の一律の指示、塩分の過剰）。加えて、正答は、事例文に記された「薬を飲んだことを忘れてしまう」という、この患者に固有の課題に応えている点が要点になる。飲んだかどうか分からなくなることと、服薬が中断していることは別で、事例に中断の記載はない。一般的な指導を並べるのではなく、その人の状況に合わせることが、実行と継続につながる。
理解を深める
心不全の退院支援を整理する。この患者の条件＝70歳、一人暮らし、認知機能は問題ない、週2日のパートで電車通勤、子どもは遠方、そして薬を飲んだかどうか分からなくなることがある（中断していると確定できる記載はない）。支援＝①服薬（お薬カレンダー、一包化、服薬の記録、薬局との連携）、②毎日の測定（体重、血圧、脈拍。記録用紙を渡す）、③塩分の制限（1日6g未満。具体的な方法＝汁物を1日1回に、麺の汁を残す、漬物を減らす、調味料を計る、減塩の商品を選ぶ、外食と中食の選び方）、④水分（指示による）、⑤活動（心臓リハビリテーション。段階的に。息切れの程度を目安に）、⑥仕事（続けられることを支える。通勤の負担、勤務時間、そして休息の確保を一緒に考える）、⑦増悪の徴候と連絡先（体重の増加、息切れの悪化、浮腫、夜間の呼吸困難）、⑧感染の予防（ワクチン、手洗い）、⑨定期受診、⑩社会資源（介護保険の申請、訪問看護、配食、そして緊急通報）。一人暮らしの高齢者では、変化に気づいてくれる人がいないため、本人が自分で気づける仕組みが重要になる。記録を続けること、そして「こうなったら連絡する」という基準を明確にすることが、再入院を防ぐ鍵になる。心不全は、増悪と入院を繰り返すたびに機能が落ちるため、増悪の予防そのものが治療になる。
間違えやすい考え方
退院指導を問う型で、誤肢がすべて増悪を招く方向である。事例文に記された固有の課題に応える形で切る。
5分で振り返る
①事例文に「時々薬を飲んだことを忘れてしまう」とある。飲んだかどうか分からなくなる段階であって、服薬が中断していると確定できる記載ではない。服薬の中断は心不全の増悪の主要な誘因になるため、この段階で仕組みを整える。②お薬カレンダーは、飲んだかを目で見て確認でき、一人暮らしでとくに有効。③運動は、心臓リハビリテーションの枠組みで段階的に進める。いきなり階段を勧めない。④心不全の水分管理は重症度と病態による。重症例を除いて厳格な制限は推奨されず、過度の制限はむしろ避ける。誤りは2,000mLという量そのものではなく、本人の状態を評価せずに一律の量を勧めることにある。⑤塩分は1日6g未満が目安。9gは多すぎる。⑥自己管理＝毎日の体重・血圧・脈拍の測定と記録、塩分の制限、服薬、感染予防、定期受診。⑦一人暮らしでは、本人が自分で気づける仕組みと、「こうなったら連絡する」という基準が鍵になる。
1分チェック
- 飲み忘れがある一人暮らしの患者には。→ お薬カレンダーを勧める。
この問題に対応する教材の確認中です。