次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（68歳、男性、自営業）は、妻（73歳）と2人暮らし。Aさんの就寝時刻は21時で、入眠後90分以上が経過した睡眠中に、大声で叫び、腕や足を振り回し暴れる行動が繰り返しみられたが、昼寝では夜間のような行動はみられない。日中、台所で子どもが遊んでいると言い、妻が台所を確認しても誰もいないことが何度かあった。心配になった妻がAさんとともに病院を受診し、Lewy〈レビー〉小体型認知症dementiawithLewybodiesと診断された。
A さんは定期的に精神科外来を受診することになった。受診6か月後、A さん は足の筋肉がこわばり、動きが鈍くなった。また、幻視を訴える頻度が増え、感情 のコントロールができず、妻に暴言や暴力を振るうことが多くなったため、精神科 病院に入院となった。入院2日、A さんは歩行時に床に子どもが寝転んでいると 訴えて、子どもをよける動作で転びそうになった。また、突然、興奮して大声で怒 り出すため、同室患者が苦情を訴えた。 A さんへの看護師の対応で適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
床に子どもが寝転んでいると訴え、よける動作で転びそうになる、また突然興奮して大声で怒り出すレビー小体型認知症の患者への対応を問う。歩行時は看護師と一緒に歩くように声をかけることである。
この問題で問われていること
複数の問題がある場面で、安全を最優先に選べるか。
しくみから理解する
この患者は、パーキンソン症状（足の筋肉のこわばり、動きの鈍さ）に加え、幻視をよけようとする動作で転びそうになっている。転倒は、骨折と頭部外傷を招き、その後の生活を大きく損なうため、最も優先して防ぐべきものになる。看護師が一緒に歩くことは、①転倒を直接防ぐ、②幻視が現れたときにその場で支えられる、③歩行の状態を評価できる、という三つの利点があり、患者を否定することも、行動を制限することもない。
選択肢ごとの確認
別の病室へ移動することを提案することは、優先されない。同室患者からの苦情への対応は必要だが、環境が変わることは、認知症のある人にとって混乱を強め、症状を悪化させる要因になる。まず、興奮の原因（幻視、不快、痛み、環境、対応の仕方）を探り、和らげることを試みる。移動は最後の手段になる。
怒りをコントロールできる方法を見つけるように伝えることは、この患者には適さない。認知症により、新たな対処法を学び、自分で用いることは難しい。感情の制御ができないこと自体が症状であり、本人の努力に帰することはできない。
床に子どもがいるように見えるのは幻視であると説明することも適切でない。本人にとっては現実に見えており、否定されると、理解されない不安と怒りを生む。幻視への対応は、否定も肯定もせず、不安を受け止め、「一緒に確認しましょう」と関わり、環境（照明、見間違いのもとになる物）を調整することになる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、環境を変える、本人の努力に帰する、そして否定する、の3つになる。いずれも、認知症のある人への関わりとして避けるべきものになる。優先度の判断では、「いま最も重い結果を招くもの」を選ぶ。この場面では転倒であり、それを防ぐ行動が正答になる。
理解を深める
レビー小体型認知症の看護を整理する。転倒の予防＝①パーキンソン症状の評価（すくみ足、小刻み歩行、方向転換時の不安定、突進現象）、②起立性低血圧の評価（臥位と立位の血圧を測る。ゆっくり起き上がる）、③環境の整備（段差、コード、履物、照明、手すり、床の反射をなくす）、④歩行の付き添いと、必要な補助具、⑤日内の変動を考えた関わり（調子の良いときに動く）、⑥夜間の対応（ベッドの高さ、離床センサー、トイレまでの動線）。幻視への対応＝①否定しない（「いませんよ」と言わない）、②肯定して合わせすぎない（「私には見えませんが、あなたには見えているのですね」と受け止める）、③不安と恐怖に応える、④照明を明るくする（暗がりと影が幻視を誘発する）、⑤見間違いのもとになる物を片づける（掛けてある衣類、模様のあるカーテン、壁の染み）、⑥視力と眼鏡を確認する、⑦体調の悪化（脱水、感染、便秘、薬剤）が幻視を強めていないか確認する。興奮への対応＝①原因を探る（痛み、便秘、尿閉、空腹、暑さ寒さ、音、対応の仕方）、②穏やかに、短く、目線を合わせて話す、③正面から止めず、注意を他へ向ける、④環境の刺激を減らす、⑤複数で取り囲まない、⑥薬に頼る前に、非薬物的な対応を尽くす。同室患者への配慮＝説明と調整を行い、双方が安全に過ごせるようにする。認知症のある人の行動は、その人なりの理由があって生じている。行動を止めることではなく、理由を理解して環境と関わりを変えることが、看護の中心になる。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が環境を変える・本人の努力に帰する・否定するものである。いま最も重い結果を招くもので切る。
5分で振り返る
①パーキンソン症状に加え、幻視をよける動作で転びそうになっている。転倒は骨折と頭部外傷を招き、最優先で防ぐ。②一緒に歩くことは、転倒を防ぎ、その場で支えられ、歩行を評価でき、否定も制限もしない。③環境の変更は、認知症のある人の混乱を強める。まず興奮の原因を探る。④感情の制御ができないことは症状であり、本人の努力に帰さない。⑤幻視は否定しない。「私には見えませんが、あなたには見えているのですね」と受け止める。⑥照明を明るくし、見間違いのもとになる物を片づける。⑦興奮の原因＝痛み、便秘、尿閉、空腹、暑さ寒さ、音、対応の仕方。⑧行動を止めるのでなく、理由を理解して環境と関わりを変える。
1分チェック
- 幻視とパーキンソン症状がある患者に最優先は。→ 転倒の予防（一緒に歩く）。
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