次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（23歳、女性）は大学を卒業後、会社に就職して1人暮らしを始めた。入社後に｢会社の制服が似合うようになりたい｣とダイエットを始め、次第にるいそうが目立つようになった。｢太るのが怖い｣と言って食事を拒否するようになり、体重は1年間で10kg減少した。しかし、本人は｢まだ太っているから、痩せないといけない｣と話していた。久しぶりにAさんと会った母親が、過度のるいそうを心配して、内科受診を勧めた。内科ではるいそう以外に大きな異常を認めず、精神科受診を勧められた。精神科では神経性無食欲症anorexianervosaと診断され、外来通院を開始した。その後、低血糖によるふらつきのため職場で頻回に転倒するようになった。それでも食事を十分に摂らないため、精神科病棟へ入院した。入院時、身長166cm、体重36kgであった。入院後、食事のほかに点滴による栄養補給が始まった。
入院後2週が経過した。食事のときにA さんは食べ物を細かく刻み、1時間以 上時間をかけるが、摂取量は全体の25 % 程度である。時間があるとベッド上でい つもストレッチを行っている。A さんと話し合ったところ｢私はこの病棟で太って いるほうだから少しでも痩せなきゃ｣と話した。 看護師の関わりとして適切なのはどれか。
公式正答：3
解説
入院後2週、摂取量が全体の25%程度で、時間があるとストレッチを行い、「この病棟で太っているほうだから少しでも痩せなきゃ」と話す患者への関わりを問う。痩せたいと思う気持ちについて話し合うことである。
この問題で問われていること
認知のゆがみに対して、直面化ではない関わりを選べるか。
しくみから理解する
神経性無食欲症の中心にあるのは、自分の体型と体重の感じ方の障害と、それを支える価値観になる。この患者の「痩せなきゃ」という言葉の背後に何があるかは、本人と話すことで確かめていく。一般には、体重が増えることへの恐怖、自分を評価する基準が体型に偏っていること、痩せていることで自分を保っている感覚などが挙げられるが、どれが当てはまるかは個別に確認する。痩せたいと思う気持ちそのものを話し合うことは、その背景を理解し、本人が自分の考えに気づいていく糸口になる。加えて、責められずに気持ちを話せる関係ができること自体が、治療の基盤になる。
選択肢ごとの確認
体重測定の回数を増やすことは適切でない。体重への関心をさらに強め、数値に一喜一憂させることになる。体重測定は、治療の枠組みとして回数と方法を定め、必要な範囲で行う。結果を本人に伝えるかどうかも、治療方針として決める。
鏡で全身を映して見せることも適切でない。自分の体型の感じ方が障害されているため、鏡を見ても「太っている」と受け取り、かえって恐怖と痩せたい気持ちを強めることがある。事実を突きつけて認めさせようとする関わりは、この疾患には効かない。
他の患者よりも痩せていると伝えることも適切でない。他者との比較は、この疾患の中心にある「もっと痩せなければ」という競争的な考えを刺激する。加えて、他の患者と比べる関わりは、病棟内で互いを比較し合う雰囲気を生み、双方に害を及ぼす。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも「事実を示して認めさせる」方向になる。この疾患では、事実の指摘が症状を強めることを理解しておく。関わりの基本は、①行動を責めない、②気持ちを聴く、③身体の状態は治療の枠組みとして淡々と管理する、④体重と体型以外の価値に目を向ける、の4つになる。加えて、ストレッチを繰り返す行動は、消費を増やす過活動であり、体重の管理という点でも観察と対応を要する。
理解を深める
摂食障害の看護を整理する。関わりの原則＝①治療の枠組み（食事の時間と量、体重測定の方法、活動の範囲）をあらかじめ話し合って定め、その枠組みは揺るがせない、②枠組みの中では、責めず、脅さず、取引をしない、③食べたかどうかで態度を変えない、④気持ちを聴く時間を、食事の場面と分けて持つ、⑤小さな変化を認める、⑥体型と体重以外の話題を持つ、⑦看護師の側の感情（腹立たしさ、無力感）を自覚し、一人で抱えない。観察＝①摂取量と内容、②食事の場面の様子（刻む、選り分ける、時間をかける、隠す）、③食後の行動（嘔吐、トイレへ行く、動き回る）、④活動量（過活動＝立ったまま過ごす、階段を使う、体操を繰り返す）、⑤体重と体格指数、⑥バイタルサイン（徐脈、低血圧、低体温）、⑦電解質と血糖、⑧月経、⑨気分と自傷。心理的な理解＝①自己評価が体型と体重に強く結びついている、②完全主義と、失敗への恐れ、③自分の感情を言葉にすることの難しさ、④家族の中での役割と葛藤、⑤食べないことでコントロールの感覚を得ている場合がある。これらは評価のための見立てであり、その人に当てはまるかどうかは本人と確かめる。治療＝身体の管理、栄養の回復、心理療法（認知行動療法、家族療法）、そして必要に応じた薬物療法。回復には長い時間がかかり、再発もある。看護師は、その過程に付き合う姿勢を持つ。
間違えやすい考え方
関わりを問う型で、誤肢がすべて事実を示して認めさせる方向である。気持ちを聴く方向で切る。
5分で振り返る
①中心にあるのは、体型と体重の感じ方の障害と、それを支える価値観。②痩せたい気持ちを話し合うことで、背景を理解し、本人が自分の考えに気づく糸口になる。③責められずに話せる関係が、治療の基盤になる。④体重測定の回数を増やすと、体重への関心をさらに強める。⑤鏡を見せても「太っている」と受け取り、恐怖と痩せたい気持ちを強める。⑥他者との比較は、競争的な考えを刺激し、病棟全体に害を及ぼす。⑦ストレッチの繰り返しは過活動であり、観察と対応を要する。⑧関わりの基本＝行動を責めない、気持ちを聴く、身体は枠組みとして淡々と管理する、体型以外の価値に目を向ける。
1分チェック
- 「太っているから痩せなきゃ」には。→ 痩せたい気持ちを話し合う（事実を突きつけない）。
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