次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（23歳、女性）は大学を卒業後、会社に就職して1人暮らしを始めた。入社後に｢会社の制服が似合うようになりたい｣とダイエットを始め、次第にるいそうが目立つようになった。｢太るのが怖い｣と言って食事を拒否するようになり、体重は1年間で10kg減少した。しかし、本人は｢まだ太っているから、痩せないといけない｣と話していた。久しぶりにAさんと会った母親が、過度のるいそうを心配して、内科受診を勧めた。内科ではるいそう以外に大きな異常を認めず、精神科受診を勧められた。精神科では神経性無食欲症anorexianervosaと診断され、外来通院を開始した。その後、低血糖によるふらつきのため職場で頻回に転倒するようになった。それでも食事を十分に摂らないため、精神科病棟へ入院した。入院時、身長166cm、体重36kgであった。入院後、食事のほかに点滴による栄養補給が始まった。
入院後3か月が経過した。A さんは体重が41 kg まで増加し、主治医と相談し て、退院の準備をすることになった。看護師に対して、A さんは｢退院後はすぐに 仕事をしたい｣と話したが、母親は｢ゆっくり自宅で休養してほしい｣と話した。母 親の面会時に、今後の仕事や生活に関する話題が出ると、A さんはイライラして 母親と口論になることが多くなった。父親は仕事が忙しいことを理由に、面会に来 たのは一度のみであった。 今後導入する必要性が最も高いのはどれか。
公式正答：1
解説
退院の準備をする段階で、本人と母親の希望が食い違い口論になることが多く、父親はほとんど面会に来ない状況で、今後導入する必要性が最も高いものを問う。家族療法である。
この問題で問われていること
問題が家族の関係にあるとき、どの治療を選ぶかを判断できるか。
しくみから理解する
この場面で表面化しているのは、①本人と母親の意向の食い違い、②話題が出るたびに口論になる関係、③父親の関与の乏しさ、の3つになる。いずれも家族の関係のあり方に関わるもので、本人だけに働きかけても解決しない。家族療法は、家族全体を一つのまとまりとして捉え、その関係の仕方に働きかける治療になる。摂食障害では、家族療法の有効性が示されており、とくに若年例では治療の中心に置かれる。加えて、退院後の生活は家庭で営まれるため、家族の関係を整えることが、再発の予防にも直結する。
選択肢ごとの確認
作業療法は、作業活動を通じて、生活機能と対人関係の回復を図るものになる。有用ではあるが、この場面で表面化している家族の関係の問題には直接働きかけない。
自律訓練法は、決まった言葉を心の中で繰り返しながら、身体の感覚に注意を向け、緊張を緩めていく方法になる。不安と緊張の軽減には役立つが、家族の関係には働きかけない。
精神分析療法は、無意識の葛藤を、自由連想と転移の分析を通じて明らかにしていくものになる。長期を要し、この場面で最も必要性が高いものではない。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも本人個人に働きかける治療になる。問題がどこにあるかを見極めることが判断の鍵になる。この事例では、体重は36kgから41kgへ増えたが、身長166cmに対する体格指数は14.9で依然として重度の低体重であり、母親との口論といらだちも続いている。栄養状態が一部改善したことと、認知・感情・行動が回復したことは別である。そのうえで、退院後の生活をめぐって家族の関係の問題が表面化している。したがって、働きかける対象は家族になる。
理解を深める
家族への支援を整理する。家族療法＝①家族全体を一つのまとまりとして捉える、②問題を個人の中ではなく、関係の中に見る、③誰が悪いかを問わない、④家族の中の役割、境界、そしてやりとりの仕方に働きかける、⑤家族が持っている力を活かす。摂食障害での家族療法＝若年で発症からの期間が短い例では、家族を治療の資源として活用する方法（家族が食事の場面を支える）が有効とされる。成人例でも、家族の関係が回復を支える。この患者は23歳で判断能力に問題がない成人であるため、家族の参加と家族への情報提供は、本人の意向と同意にもとづき、何をどこまで共有するかの範囲を定めて行う。そのうえでこの事例で扱われるべきこと＝①本人の自立への希望と、母親の心配の両方を、どちらも否定せずに扱う、②退院後の生活を、本人が主体となって決められるようにする、③母親の不安（再発への恐れ、自分の責任だという思い）を受け止める、④父親の関与を促す（仕事の忙しさの背後に、どう関わってよいか分からないという戸惑いがあることも多い）、⑤家族の中で、病気の話題だけが中心にならないようにする。家族心理教育＝疾患の理解、対応の方法、そして家族自身の生活を保つことを扱う。統合失調症では、家族の感情表出が高い（批判、敵意、過度の巻き込まれ）と再発率が高いことが知られており、心理教育により低下させることで再発が減る。摂食障害でも、家族の緊張が症状に影響する。家族もまた支援を必要とする当事者であり、責める対象ではない。看護師は、家族の努力を認め、疲れを受け止め、そのうえで関わりの方法を一緒に考える立場になる。
間違えやすい考え方
治療の選択を問う型で、誤肢がすべて個人に働きかける治療である。問題が家族の関係にあることで切る。
5分で振り返る
①体重は36kgから41kgへ増えたが、身長166cmに対する体格指数は14.9で依然として重度の低体重。栄養状態が一部改善したことと、認知・感情・行動が回復したことは別である。この場面の問題＝本人と母親の意向の食い違い、口論になる関係、父親の関与の乏しさ。いずれも家族の関係に関わる。②家族療法は、家族全体を一つのまとまりとして捉え、関係の仕方に働きかける。③摂食障害では有効性が示され、とくに若年例では治療の中心になる。④退院後の生活は家庭で営まれるため、家族の関係を整えることが再発の予防に直結する。⑤作業療法＝作業活動を通じた生活機能と対人関係の回復。⑥自律訓練法＝言葉を繰り返しながら身体の感覚に注意を向け、緊張を緩める。⑦精神分析療法＝無意識の葛藤を自由連想と転移の分析で明らかにする。長期を要する。⑧家族もまた支援を必要とする当事者であり、責める対象ではない。
1分チェック
- 本人と家族の関係が問題のときは。→ 家族療法。
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