次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（73歳、女性）は夫（73歳）と2人暮らし。6年前にParkinson〈パーキンソン〉Parkinsondisease病と診断され、レボドパ〈L-dopa〉を1日3回内服している。Hoehn-Yahr〈ホーエン・ヤール〉重症度分類のステージⅢ、要介護1である。夫が付き添い神経内科外来に月1回、杖歩行で通院している。外来受診のとき、Aさんは足がすくんで転びやすくなったことを主治医に相談し、レボドパ〈L-dopa〉を1日4回に増量して様子を見ることになった。Aさんと夫は薬の副作用〈有害事象〉について外来看護師に尋ねた。
1か月後の外来受診のときに、A さんは｢いつもと違う時間に入浴したら転んで しまった。怪我をしなくてよかった｣と主治医に話した。主治医から勧められ、A さんは訪問看護を週に1回利用することになった。 今後A さんが安全な入浴をするために訪問看護師がアセスメントする内容で最 も優先するのはどれか。
公式正答：4
解説
「いつもと違う時間に入浴したら転んでしまった」と話すパーキンソン病の患者が、安全に入浴するために訪問看護師が最も優先してアセスメントする内容を問う。日常生活動作の日内変動である。
この問題で問われていること
事例文の手がかりから、原因を特定できるか。
しくみから理解する
この患者の言葉の要点は、「いつもと違う時間に」入浴したという点になる。パーキンソン病では、レボドパの血中濃度に応じて、動ける時間と動きにくい時間の差が生じる。薬が効いている時間帯には歩行も入浴も比較的安全に行えるが、効果が切れる時間帯には、すくみ足と姿勢反射障害が強まり、転倒しやすくなる。したがって、いつ動けていつ動きにくいかという日内の変動を把握し、動ける時間帯に入浴を組むことが、安全な入浴の前提になる。この患者は既に1日4回の内服へ増量されており、効果の現れ方も変化している。
選択肢ごとの確認
浴室の床の素材は、環境の要因として確認すべき項目ではあるが、最も優先されるものではない。床が滑りやすいことは以前から変わらず、今回の転倒が「いつもと違う時間」に起きた説明にならない。
居室から浴室までの距離も同様に、環境の要因になる。以前は同じ距離を安全に移動できていたため、今回の転倒の説明にならない。
転倒による打撲痕の状態は、事後の確認として必要だが、今後の安全な入浴のためのアセスメントではない。加えて、本人が「怪我をしなくてよかった」と述べている。
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混同しやすいポイント
誤肢は、環境の要因と、事後の確認になる。事例文に置かれた「いつもと違う時間に」という一語が、原因を指している。優先度を問う設問では、事例文の中に手がかりが置かれていることが多く、それを見つけることが解答の鍵になる。環境の整備も当然必要だが、この場面で最初に押さえるべきは、本人の状態が時間により変わるという点になる。
理解を深める
パーキンソン病の在宅での生活を整理する。日内変動への対応＝①服薬の時間と、動ける時間帯を記録する（生活の記録表）、②入浴、外出、リハビリテーション、通院を、動ける時間帯に組む、③動きにくい時間帯には、無理をせず、休息と安全の確保を優先する、④変動が強い場合は、服薬の回数と時間の調整を主治医に相談する。入浴の支援＝①時間帯の設定、②浴室の環境（手すり、滑り止めのマット、シャワーチェア、浴槽内の台、段差の解消、床の素材）、③室温と湯温（起立性低血圧があるため、熱い湯と長湯を避ける）、④着替えを近くに用意する、⑤一人で入らず、家族が家にいる時間に入る、⑥呼べる手段を用意する、⑦通所介護と訪問入浴介護の利用も選択肢になる。転倒の予防＝①すくみ足への対処（「いち、に」とかけ声をかける、床に目印の線を引く、またぐ動作を使う、方向転換は大回りに）、②歩き出しの前に一度止まって姿勢を整える、③両手に物を持たない、④履物（かかとのある、滑りにくいもの）、⑤動線の整理（コード、敷物、段差）、⑥夜間の照明とトイレまでの動線、⑦起立性低血圧への注意（急に立たない）。訪問看護の役割＝①症状と生活の変化の把握、②服薬の管理と効果の評価、③リハビリテーションの継続（大きな動作を意識する練習、音とリズムを使う練習）、④誤嚥と栄養の管理、⑤便秘の管理、⑥家族の介護負担の把握、⑦他の職種との連携（介護支援専門員、理学療法士、主治医）。
間違えやすい考え方
優先度を問う型で、誤肢が環境の要因と事後の確認である。事例文の「いつもと違う時間に」で切る。
5分で振り返る
①事例文の要点は「いつもと違う時間に」入浴した点。②レボドパの血中濃度に応じて、動ける時間と動きにくい時間の差が生じる。③効果が切れる時間帯は、すくみ足と姿勢反射障害が強まり転倒しやすい。④動ける時間帯に入浴を組むことが安全の前提になる。⑤環境の整備（床の素材、距離、手すり、滑り止め）も必要だが、以前は安全にできていたため今回の説明にならない。⑥入浴の支援＝時間帯の設定、環境、湯温（起立性低血圧のため熱い湯と長湯を避ける）、一人で入らない、呼べる手段。⑦すくみ足への対処＝かけ声、床の目印、またぐ動作、方向転換は大回りに。
1分チェック
- パーキンソン病の入浴で最初に押さえるのは。→ 日常生活動作の日内変動。
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