高齢者が術後に呼吸器合併症を発症しやすい理由はどれか。
公式正答：1
解説
高齢者が術後に呼吸器合併症を発症しやすい理由を問う。1秒率の減少である。
この問題で問われていること
加齢に伴う呼吸機能の変化を、増えるものと減るもので整理できるか。
しくみから理解する
加齢により、肺の弾性収縮力が低下し、末梢の気道が閉じやすくなる。その結果、息を吐き出す力が弱まり、1秒率（努力して吐き出したうち、最初の1秒間に吐ける割合）が低下する。加えて、胸郭の硬化、呼吸筋の筋力の低下、そして肺胞の表面積の減少が重なる。手術と麻酔は、この基盤の上に、①臥床、②疼痛による浅い呼吸と咳の抑制、③麻酔薬による線毛運動と咳反射の抑制、④分泌物の増加を加えるため、無気肺と肺炎が起こりやすくなる。
選択肢ごとの確認
残気量は減少ではなく増加する。息を吐き切れなくなるため、吐き出した後に肺に残る空気の量が増える。同時に肺活量は減る。
嚥下反射は亢進ではなく低下する。咽頭の感覚が鈍くなり、嚥下の開始が遅れるため、誤嚥が起こりやすい。これも術後の肺炎の要因になる。加えて、咳反射も低下するため、誤嚥しても咳が出ない（不顕性誤嚥）ことがある。
気道の線毛運動も亢進ではなく低下する。分泌物を排出する働きが弱まり、痰がたまりやすくなる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも実際とは逆に「増加」「亢進」と述べている。加齢に伴う変化は、原則として機能の低下と考えてよく、例外的に増えるものを覚える方が効率がよい。増えるもの＝残気量、収縮期血圧、脈圧、体脂肪の割合。薬については、加齢の主な影響は腎と肝のクリアランスの低下で、これにより血中濃度が上がりうる。血清アルブミンは健常な加齢ではわずかしか下がらず、著明な低下は疾患や低栄養によることが多い。実際に濃度が上がるかどうかは、薬剤ごとの蛋白結合率、分布容積、クリアランスによって決まる。減るもの＝肺活量、1秒率、腎血流量、糸球体濾過量、肝血流量、筋肉量、体内水分量、骨密度、嚥下反射、咳反射、線毛運動、視力、聴力、味覚、そして温度感覚になる。
理解を深める
高齢者の周術期の看護を整理する。呼吸器合併症の予防＝①術前＝禁煙（可能なら4週間以上前から）、呼吸訓練（腹式呼吸、深呼吸、インセンティブスパイロメトリー）、排痰法の練習、口腔ケア（口腔内の細菌が誤嚥性肺炎の原因になるため、術前からの口腔ケアが術後肺炎を減らす）、栄養状態の改善、併存疾患の管理。②術後＝早期離床（最も重要）、疼痛の管理（痛みで深呼吸と咳ができないため、鎮痛を十分に行う）、体位変換、深呼吸と咳嗽の励行、排痰の援助、加湿、口腔ケア、食事の形態と姿勢の調整。その他の術後合併症＝①循環（心不全、不整脈、血栓塞栓症）、②せん妄（高齢者で頻度が高い。予防が重要）、③創部の感染と離開（免疫の低下、低栄養、糖尿病）、④尿路感染（カテーテルの早期抜去）、⑤褥瘡、⑥廃用症候群（1日の臥床が数日分の機能低下を招く）、⑦低栄養、⑧転倒。高齢者の手術で考えること＝①暦の年齢だけでなく、日常生活動作、認知機能、併存疾患、栄養状態、そして社会的な支えを総合して評価する、②手術による利益と、生活機能の低下という不利益を比較する、③本人の希望と価値観を確認する、④退院後の生活を見据えて、入院の初日から準備を始める、⑤家族と地域の支援体制を整える。手術は治療の一部であり、その人が元の生活に戻れることが目標になる。
間違えやすい考え方
理由を問う型で、誤肢がすべて実際と逆に述べる。加齢は原則として機能の低下で切る。
5分で振り返る
①加齢により肺の弾性収縮力が低下し、末梢の気道が閉じやすくなり、1秒率が低下する。②残気量は増加し、肺活量は減少する。③嚥下反射と咳反射は低下する。誤嚥しても咳が出ない不顕性誤嚥が起こる。④気道の線毛運動も低下し、痰がたまりやすくなる。⑤手術と麻酔は、臥床、疼痛による浅い呼吸、線毛運動と咳反射の抑制を加える。⑥加齢で増えるもの＝残気量、収縮期血圧、脈圧、体脂肪の割合。薬の血中濃度は腎と肝のクリアランスの低下により上がりうるが、薬剤ごとの性質による。⑦予防＝術前の禁煙（4週間以上前から）、呼吸訓練、口腔ケア、栄養改善。術後は早期離床、十分な鎮痛、体位変換、排痰、口腔ケア。⑧術前からの口腔ケアが術後肺炎を減らす。
1分チェック
- 高齢者が術後に肺炎を起こしやすい理由は。→ 1秒率の減少（吐き出す力の低下）。
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