次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（50歳、男性、会社員）は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、狭心症〈anginapectoris〉と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサインは、体温35.8℃、呼吸数30/分、脈拍112/分、血圧96/52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93%（酸素2L/分）。意識は清明。12誘導心電図はV1〜V4でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST低下がみられた。
心臓カテーテル検査の結果、A さんは急性心筋梗塞〈acute myocardial infarction〉と診断された。心係数2.4 L/分/m2、肺動脈楔入圧20 mmHg でForrester〈フォレスター〉分類Ⅱ群であった。 身体所見：両側下肺野で呼吸音が減弱しており、軽度の粗い断続性副雑音が聴取さ れる。 心エコー検査：左室駆出率〈LVEF〉58 % 胸部エックス線検査：心胸郭比〈CTR〉48 % このときのA さんのアセスメントで適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
急性心筋梗塞と診断され、心係数2.4L/分/平方メートル、肺動脈楔入圧20mmHg、左室駆出率58%、心胸郭比48%である患者のアセスメントを問う。肺うっ血が起きている、である。
この問題で問われていること
血行動態の指標を、それぞれ何を表すかで読めるか。
しくみから理解する
フォレスター分類は、①心係数（心拍出量を体表面積で割った値。末梢への血液の供給を表す。基準は2.2L/分/平方メートル）と、②肺動脈楔入圧（左心房の圧を反映し、肺のうっ血の程度を表す。基準は18mmHg）の2つで、4群に分ける。この患者は、心係数2.4（基準以上＝末梢循環は保たれている）、肺動脈楔入圧20（基準を超える＝肺うっ血あり）であり、Ⅱ群になる。したがって、肺うっ血が起きているという判断が正しい。身体所見の「両側下肺野で呼吸音が減弱し、軽度の粗い断続性副雑音」も、これと合致する。
選択肢ごとの確認
心拡大は認められない。心胸郭比48%は基準内になる。胸部エックス線の正面像で、心陰影の最大横径を胸郭の最大横径で割った値であり、50%以下が基準になる。
末梢循環不全は起きていない。心係数2.4は基準の2.2を上回っており、末梢への血液の供給は保たれている。末梢循環不全があるのは、心係数が2.2未満のⅢ群とⅣ群になる。
左心室の収縮力は低下していない。左室駆出率58%は基準内になる（一般に55%以上が正常）。心筋梗塞の範囲が限られていれば、駆出率が保たれることもある。
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混同しやすいポイント
4つの数値を、それぞれ何を表すかで読む。①心係数＝末梢への供給（2.2が境目）、②肺動脈楔入圧＝肺のうっ血（18が境目）、③左室駆出率＝収縮力（55%が境目）、④心胸郭比＝心拡大（50%が境目）。この設問は、4つの指標すべての基準値を問うており、どれか一つでも曖昧だと迷う。境目の数値を確実に押さえる。
理解を深める
心不全の血行動態の評価を整理する。フォレスター分類＝①Ⅰ群（心係数2.2以上、肺動脈楔入圧18以下。正常。経過観察）、②Ⅱ群（心係数2.2以上、肺動脈楔入圧18を超える。肺うっ血。利尿薬を検討し、静注血管拡張薬は一般に収縮期血圧110mmHg超など十分な血圧・灌流がある場合に限って監視下で用いる）、③Ⅲ群（心係数2.2未満、肺動脈楔入圧18以下。末梢循環不全。輸液と強心薬）、④Ⅳ群（心係数2.2未満、肺動脈楔入圧18を超える。肺うっ血と末梢循環不全の両方。最も重症。低血圧・低灌流時に血管拡張薬を定型的に用いず、病因、血圧、灌流、うっ血に応じて強心薬・昇圧薬・利尿薬・補助循環等を選ぶ）。ノーリア・スティーブンソン分類＝身体所見だけで4群に分ける方法。①うっ血の所見（起坐呼吸、頸静脈怒張、浮腫、腹水、肝頸静脈逆流）の有無を「湿っているか・乾いているか」、②末梢循環不全の所見（四肢の冷感、意識の低下、脈圧の狭小化、低ナトリウム血症、腎機能の悪化）の有無を「温かいか・冷たいか」で表す。カテーテルを要さず、ベッドサイドで評価できるため、現在はこちらが広く用いられる。その他の指標＝①中心静脈圧（右心系の前負荷）、②脳性ナトリウム利尿ペプチド（心不全の重症度）、③心係数の計算（心拍出量÷体表面積）、④心胸郭比、⑤左室駆出率（一回拍出量÷拡張末期容量）。心不全の分類＝駆出率が低下した心不全、保たれた心不全（拡張機能の障害が中心。高齢者と女性に多く、高血圧、糖尿病、心房細動を背景とする）、そしてその中間。看護＝①血行動態の指標の意味を理解し、所見と結びつけて観察する、②体位（起坐位）、③酸素、④水分出納と体重、⑤薬剤の効果と副作用、⑥安静と活動の調整、⑦不安への対応になる。
間違えやすい考え方
数値の解釈を問う型で、誤肢が他の3つの指標の誤読である。それぞれの境目の値で切る。
5分で振り返る
①フォレスター分類＝心係数（基準2.2L/分/平方メートル。末梢への供給）と肺動脈楔入圧（基準18mmHg。肺のうっ血）の2軸で4群に分ける。②Ⅰ群＝正常、Ⅱ群＝肺うっ血のみ、Ⅲ群＝末梢循環不全のみ、Ⅳ群＝両方。③この患者は心係数2.4（基準以上）、楔入圧20（基準超）でⅡ群。肺うっ血がある。④心胸郭比は50%以下が基準。48%は正常で心拡大なし。⑤左室駆出率は55%以上が正常。58%は保たれている。⑥Ⅱ群ではうっ血に利尿薬を検討する。静注血管拡張薬は十分な血圧・灌流がある場合に限り、低血圧を監視して用いる。⑦ノーリア・スティーブンソン分類は、身体所見だけで「湿っているか・乾いているか」「温かいか・冷たいか」の4群に分ける。ベッドサイドで評価でき、現在広く用いられる。
1分チェック
- 心係数2.4、肺動脈楔入圧20は。→ フォレスターⅡ群（肺うっ血のみ）。
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