次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（38歳、会社員、女性）は夫と2人暮らし。通勤中に突然の頭痛を訴えて倒れ、救急搬送された。入院後に行った頭部CT検査および頭部MRI検査で、脳腫瘍〈braintumor〉と診断された。Aさんは脳腫瘍摘出のために開頭術を受けた。
脳腫瘍摘出手術の結果、膠芽腫〈glioblastoma〉と 診断され、A さんは放射線療法と抗癌薬内服による化学療法を行うことになった。放射線療法を開始して1週後、A さんが頭 皮のかゆみを訴えたため、副腎皮質ステロイド軟膏が処方された。 A さんへの説明として適切なのはどれか。
公式正答：3
解説
膠芽腫に対する放射線療法を開始して1週後、頭皮のかゆみに対し副腎皮質ステロイド軟膏が処方された患者への説明を問う。「軟膏は放射線照射前に拭き取ってください」である。
この問題で問われていること
照射部位に塗布した薬剤が何をもたらすかを説明できるか。
しくみから理解する
皮膚に軟膏が厚く残ったまま照射すると、①軟膏の層が皮膚表面で放射線の散乱を生じ、皮膚に与えられる線量が増えることがある（ボーラス効果）、②その結果、皮膚炎が悪化しうる、という問題が生じる。薄く塗布した外用剤で臨床的に意味のある増加が生じる根拠は乏しく、問題になるのは厚く残った場合や金属を含む製剤である。したがって、照射の前には、こすらないよう静かに拭き取る。塗布は照射の後に行うのが原則になる。ただし、薬剤の種類と施設の方針により指示が異なる場合があるため、実際には医師と放射線技師の指示を確認する。
選択肢ごとの確認
定期的に髪の毛をそる、という説明は適切でない。剃毛は皮膚を傷つけ、感染と皮膚炎の悪化を招く。放射線による脱毛は、照射の範囲に一致して起こり、剃ることで防げるものではない。整容の目的で短くすることは差し支えないが、電気シェーバーを用い、かみそりは避ける。
かゆみが強いときに温める、という説明も誤りになる。温めると血流が増え、かゆみはかえって強まる。加えて、照射部位への温熱の刺激は皮膚炎を悪化させる。刺激を避けることが基本になる。氷嚢を直接当てるような極端な冷却も避け、治療チームが認めた場合に、タオルで包んだ保冷剤による穏やかな冷罨法を行う。
かゆみが照射の終了日におさまる、という説明も誤りになる。放射線による皮膚炎は、照射の終了後もしばらく続き、むしろ終了の直後に最も強くなることがある。回復には数週間を要する。加えて、数か月から数年後に、色素沈着、乾燥、そして皮膚の萎縮といった晩期の変化が残ることもある。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①皮膚を傷つける、②症状を悪化させる、③経過を誤って伝える、の3つになる。放射線皮膚炎への対応は、「刺激を減らす」という一点から導ける。こすらない、熱いものを当てない、日光に当てない、締めつけない、そして化学的な刺激（アルコール、香料）を避ける、になる。
理解を深める
放射線療法の有害事象を整理する。皮膚（照射部位）＝①急性期（照射中から終了後数週間）＝紅斑、乾燥、落屑、かゆみ、色素沈着、脱毛、そして進行すると湿性落屑（表皮が剥がれ滲出液が出る）と潰瘍、②晩期（数か月から数年後）＝色素沈着、乾燥、萎縮、毛細血管拡張、線維化。看護＝①照射部位の印（マーキング）を消さない、②洗浄は、ぬるま湯と低刺激の石けんを泡立てて、こすらず、押さえるように洗い、押さえて拭く、③保湿（医師の指示にもとづく。照射前は拭き取る）、④刺激を避ける（かみそり、擦れる衣類、締めつけ、絆創膏の貼付、日光、温熱、そして氷嚢を直接当てるような極端な冷却、アルコールと香料を含む製品）、⑤かゆみへの対応（掻かない、爪を短く、処方された薬剤。治療チームが認めた場合には、タオルで包んだ保冷剤による穏やかな冷罨法を行う）、⑥湿性落屑が生じた場合は医師へ報告し、適切な被覆材を用いる。部位ごとの有害事象＝①頭部＝脱毛、頭痛、悪心、脳浮腫（副腎皮質ステロイド薬で対応）、②頭頸部＝口腔粘膜炎、味覚の変化、口腔乾燥、嚥下痛、放射線性う蝕、顎骨壊死、③胸部＝食道炎、放射線肺臓炎（照射終了後1〜6か月に発症しうる。乾性咳嗽、発熱、呼吸困難）、④腹部・骨盤＝悪心、下痢、膀胱炎、直腸炎、⑤全身＝倦怠感、骨髄抑制。全脳照射＝倦怠感、脱毛、悪心、そして長期には認知機能の低下。膠芽腫＝最も悪性度の高い脳腫瘍の一つ。手術、放射線療法、そして化学療法を組み合わせても予後は厳しい。看護は、症状の緩和、生活機能の維持、意思決定の支援、そして家族への支援が中心になる。若年で発症することもあり、仕事、育児、そして人生設計への影響が大きい。
間違えやすい考え方
説明の正誤を問う型で、誤肢が皮膚を傷つける・悪化させる・経過を誤るものである。刺激を減らすという一点で切る。
5分で振り返る
①軟膏が厚く残ったまま照射すると、放射線の散乱により皮膚への線量が増えることがある（ボーラス効果）。薄く塗布した外用剤で臨床的に意味のある増加が生じる根拠は乏しく、問題になるのは厚く残った場合や金属を含む製剤である。実際の指示は放射線治療チームの手順に従う。②照射の前に、こすらず静かに拭き取る。塗布は照射の後に行う。③剃毛は皮膚を傷つけ、感染と皮膚炎の悪化を招く。かみそりは避け、電気シェーバーを用いる。④温めると血流が増えてかゆみが強まり、皮膚炎も悪化する。一方で氷嚢を直接当てるような極端な冷却も避ける。治療チームが認めた場合に、タオルで包んだ保冷剤による穏やかな冷罨法を行う。⑤放射線皮膚炎は照射終了後もしばらく続き、終了直後に最も強くなることがある。回復に数週間を要し、晩期には色素沈着と萎縮が残る。⑥照射部位の印を消さない。⑦洗浄はぬるま湯と低刺激の石けんで、こすらず押さえるように。⑧放射線肺臓炎は照射終了後1〜6か月に発症しうる。
1分チェック
- 照射部位に軟膏を塗ったら。→ 照射の前に拭き取る（線量が増えるため）。
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