次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（82歳、女性）は息子（57歳、会社員）と息子の妻（55歳、パート勤務）との3人暮らし。3年前にAlzheimer〈アルツハイマー〉型認知症Alzheimerdiseaseと診断され、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅱb、要介護2である。Aさんの介護は、主に息子の妻が行っていた。Aさんは、声かけがあれば日常生活動作〈ADL〉を自分で行うことができた。しかし、Aさんは徐々に認知症が重度化し、1人で外出すると帰ってくることができなくなり、夜間に落ちつきなく動き回ることが多くなった。息子と息子の妻はAさんの介護について介護支援専門員に相談していたが、息子の妻は睡眠不足となり、体調を崩してしまった。そのため、Aさんは介護老人保健施設に入所することになった。
入所して1週後。A さんは、朝、声をかけられてもなかなか目を覚まさない。 午前中は看護師が他の入所者と交流することを目的に共有スペースに誘導するが、 A さんは共有スペースの椅子に座ったまま眠ってしまい、レクリエーションへ誘 われても参加はしない。夕方から夜間にかけてA さんは活動的となり、施設の廊 下を歩き職員に話しかけている。 A さんへの看護師の対応で最も適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
朝なかなか目を覚まさず、日中は座ったまま眠り、夕方から夜間に活動的になる患者への対応を問う。日中の散歩に誘うことである。
この問題で問われていること
睡眠と覚醒のリズムを整える方法を選べるか。
しくみから理解する
この患者は昼夜が逆転している。リズムを整えるには、①日中の覚醒と活動を増やす、②日中に光を浴びる、③夜間は暗く静かにする、という3つが基本になる。散歩は、この①と②を同時に満たす。屋外の光は、屋内の照明よりはるかに強く、体内の時計を朝の時刻へ合わせる働きを持つ。加えて、身体を動かすことで適度な疲労が生じ、夜間の睡眠が深まる。無理のない範囲で、本人が楽しめる形で行う点も重要になる。
選択肢ごとの確認
朝の入浴を勧めることは、この場面では優先されない。入浴は身体を温めて覚醒を促す面もあるが、高齢者では、朝の入浴が血圧の変動と転倒の危険を伴う。加えて、リズムを整える効果としては、光と活動に劣る。入浴は、就寝の1〜2時間前に行うと、その後の体温の低下により入眠を助ける。
朝は自分で起きるまで待つことは適切でない。起床の時刻が遅れるほど、リズムのずれは固定される。決まった時刻に起こし、カーテンを開けて光を入れ、朝食をとることが、リズムを整える出発点になる。ただし、無理に起こすのではなく、声かけと光、そして活動への誘いにより、自然に覚醒を促す。
日中は椅子に座って過ごしてもらうことも適切でない。この患者は既に、座ったまま眠っている。座らせておくだけでは覚醒は促されず、加えて活動量が減ることで、筋力の低下と生活機能の低下を招く。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①効果の乏しい方法、②リズムのずれを放置する、③活動を減らす、の3つになる。判断の基準は「日中の覚醒と活動を増やすか」になる。散歩だけが、その方向に働く。加えて、薬（睡眠薬）に頼る前に、非薬物的な方法を尽くすという原則も押さえる。高齢者への睡眠薬は、転倒、せん妄、そして日中の眠気を招く。
理解を深める
高齢者の睡眠を整理する。加齢による変化＝①深い睡眠が減る、②中途覚醒が増える、③早寝早起きになる（体内時計の前進）、④総睡眠時間が短くなる、⑤日中の居眠りが増える。これらは自然な変化であり、それ自体は病気ではない。眠れないことへの不安が、かえって不眠を強めることも多い。昼夜逆転の要因＝①日中の活動と刺激の不足、②光を浴びる時間の不足、③日中の居眠り、④夜間の環境（音、光、室温、頻回の巡回と処置）、⑤身体の要因（疼痛、頻尿、掻痒、呼吸困難、下肢の不快）、⑥薬剤、⑦うつ、⑧認知症、⑨入院と入所による環境の変化。対応＝①起床と就寝の時刻を一定にする、②朝、光を浴びる（カーテンを開ける、屋外へ出る）、③日中の活動（散歩、体操、レクリエーション、役割のある活動）、④日中の長い昼寝を避ける（必要なら午後の早い時間に30分以内）、⑤夕方以降のカフェインを避ける、⑥就寝前の入浴（1〜2時間前）、⑦夜間の環境（暗く、静かに、適温。処置と巡回を最小限に）、⑧夜間の排尿への対応（夕方以降の水分の調整、ポータブルトイレ、足元灯）、⑨身体の不快の除去、⑩薬剤の見直し。睡眠薬＝高齢者では、①転倒と骨折、②せん妄、③日中の持ち越し、④認知機能への影響、⑤依存、といった問題があるため、非薬物的な対応を優先し、用いる場合も少量から、短期間にとどめる。とくにベンゾジアゼピン系は避けることが推奨される。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が効果の乏しい方法・放置・活動の減少である。日中の覚醒と活動を増やすかで切る。
5分で振り返る
①リズムを整える基本＝日中の覚醒と活動を増やす、日中に光を浴びる、夜間は暗く静かにする。②散歩は、活動と光を同時に満たし、適度な疲労で夜間の睡眠を深める。③朝の入浴は、高齢者では血圧の変動と転倒の危険がある。入浴は就寝1〜2時間前が入眠を助ける。④自分で起きるまで待つと、リズムのずれが固定される。決まった時刻に、声かけと光で自然に覚醒を促し、朝食をとる。⑤座らせておくだけでは覚醒は促されず、活動量が減って筋力と生活機能が低下する。⑥昼夜逆転の要因＝日中の活動と光の不足、日中の居眠り、夜間の環境、身体の不快（疼痛、頻尿、掻痒）、薬剤、うつ、認知症、環境の変化。⑦高齢者への睡眠薬は、転倒、せん妄、日中の持ち越しを招く。非薬物的な対応を優先する。
1分チェック
- 昼夜逆転には。→ 日中の散歩（光と活動）。
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