次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（83歳、男性）は妻（81歳）と2人暮らし。息子夫婦は共働きで同市内に住んでいる。Aさんは自宅の廊下で倒れているところを妻に発見され、救急搬送された。Aさんは右上下肢に力が入らず、妻の声かけにうなずくが発語はなかった。頭部CTで左中大脳動脈領域の脳梗塞〈cerebralinfarction〉と診断されたため救急外来で血栓溶解療法が行われ、入院となった。血栓溶解療法による治療後2週。Aさんは右上下肢麻痺、失語などの後遺症があるが、自宅への退院を希望したため、機能訓練の目的で回復期リハビリテーション病棟に転棟した。転棟後1日。Aさんはベッドから車椅子への移乗動作の訓練を始めたが、健側の下肢筋力が低下しているため、立位のときにバランスを崩しやすい状況である。
A さんは妻や看護師との話の内容は理解しているようだが、返答の際に言葉を 間違えてしまうことや言葉がなかなか出てこないことがある。 A さんへの看護師の対応で適切なのはどれか。
公式正答：1
解説
話の内容は理解しているようだが、返答の際に言葉を間違えたり、言葉が出てこなかったりする患者への対応を問う。患者の言葉を推測しながら話すことである。
この問題で問われていること
運動性失語の特徴を、関わりに結びつけられるか。
しくみから理解する
この患者は、左中大脳動脈領域の脳梗塞であり、①話の内容は理解できている、②話そうとすると言葉が出てこない、③言い誤りがある、という特徴から、ブローカ失語（運動性失語）と考えられる。この型では、理解が比較的保たれる一方、言葉を発することが困難になる。本人は自分の誤りに気づいており、もどかしさと焦りを強く感じている。したがって、言おうとしていることを推測しながら、「〜ということですか」と確認して補い、伝わったことを共有する関わりが有効になる。
選択肢ごとの確認
言い誤りを訂正することは適切でない。本人は誤りに気づいており、訂正されるたびに、話す意欲を失っていく。誤りがあっても、意図が伝われば受け止め、必要なら確認の形で言い換える。
大きな声で話すことも適切でない。失語は言葉を扱う働きの障害であり、聞こえの問題ではない。大きな声は、①理解を助けず、②子ども扱いされたような印象を与え、③周囲に聞こえることで自尊心を傷つける。普通の声量で、ゆっくり、短く、はっきり話す。
話題を変えることも適切でない。伝えようとしていることを途中で打ち切ることになり、意欲を損なう。時間をかけ、待つ姿勢を示す。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①訂正する、②聞こえの問題として扱う、③打ち切る、の3つになる。いずれも、話す意欲を損なう方向になる。失語のある人との関わりの原則は、①ゆっくり、短く、はっきり、②一度に一つのことを、③待つ、④はい・いいえで答えられる質問を活用する、⑤絵、写真、実物、身振り、文字を併用する、⑥伝わったことを確認して返す、⑦子ども扱いしない、⑧誤りを責めない、になる。
理解を深める
失語症を整理する。ブローカ失語（運動性、非流暢性）＝左前頭葉の下部（ブローカ野）の障害。理解は比較的保たれ、話すことが困難。発話は途切れがちで、努力を要し、短い。復唱と書字も障害される。本人は自覚があり、もどかしさから抑うつになりやすい。右片麻痺を伴うことが多い。ウェルニッケ失語（感覚性、流暢性）＝左側頭葉の上部（ウェルニッケ野）の障害。流暢に話すが、内容が乱れ（錯語、新造語、ジャルゴン）、理解が著しく困難。本人の自覚が乏しいことがあり、話が通じないことへのいらだちが生じる。麻痺は目立たないことが多い。全失語＝理解も表出も重度に障害される。健忘失語＝物の名前が出てこない（喚語困難）。伝導失語＝復唱が特に障害される。関わり＝①その人がどの手段なら通じるかを探す（言葉、絵、写真、身振り、文字、実物、指さし）、②言語聴覚士と情報を共有する、③家族への説明（「わざと黙っている」「認知症になった」と誤解されやすい。知的な能力そのものが失われたのではないことを伝える）、④コミュニケーションノートの活用、⑤成功の体験を積む（伝わった、通じたという経験が意欲を支える）、⑥焦らせない、⑦環境（静かに、正面から、明るく）、⑧抑うつへの注意。失語と構音障害の違い＝失語は言葉を扱う働きの障害、構音障害は発音の障害になる。構音障害では筆談が有効だが、失語では筆談も困難なことが多い。この区別が、援助の方法を分ける。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が訂正・大声・話題転換である。話す意欲を支えるかで切る。
5分で振り返る
①理解は保たれ、話そうとすると言葉が出ない、言い誤りがあるのはブローカ失語（運動性）。左前頭葉下部の障害で、右片麻痺を伴うことが多い。②本人は誤りに気づいており、もどかしさと焦りを強く感じている。③言おうとしていることを推測し、「〜ということですか」と確認して補う。④訂正は話す意欲を失わせる。意図が伝われば受け止める。⑤失語は聞こえの問題ではない。大声は理解を助けず、子ども扱いの印象を与える。⑥話題を変えることは、伝えようとしたことを打ち切ることになる。待つ姿勢を示す。⑦ウェルニッケ失語は、流暢に話すが内容が乱れ、理解が困難で、自覚が乏しいことがある。⑧構音障害では筆談が有効だが、失語では筆談も困難なことが多い。
1分チェック
- 運動性失語のある人には。→ 言おうとしていることを推測して補う。
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