次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（83歳、男性）は妻（81歳）と2人暮らし。息子夫婦は共働きで同市内に住んでいる。Aさんは自宅の廊下で倒れているところを妻に発見され、救急搬送された。Aさんは右上下肢に力が入らず、妻の声かけにうなずくが発語はなかった。頭部CTで左中大脳動脈領域の脳梗塞〈cerebralinfarction〉と診断されたため救急外来で血栓溶解療法が行われ、入院となった。血栓溶解療法による治療後2週。Aさんは右上下肢麻痺、失語などの後遺症があるが、自宅への退院を希望したため、機能訓練の目的で回復期リハビリテーション病棟に転棟した。転棟後1日。Aさんはベッドから車椅子への移乗動作の訓練を始めたが、健側の下肢筋力が低下しているため、立位のときにバランスを崩しやすい状況である。
転棟後5週。A さんは歩行練習が開始となり、病棟内では日常生活動作〈ADL〉 も徐々に自立してきている。食事は時々むせがみられるが、配膳すれば自力で摂取 できる。排泄は車椅子でトイレへ移動しており、ズボンの着脱に介助が必要であ る。入浴はシャワーチェアーに座り、手が届くところは自分で洗うことができる。 歯磨きは一部介助が必要である。A さんは早く自宅に帰りたいと話し、午前と午 後の機能訓練には積極的に参加しているが、機能訓練後は｢疲れて何もしたくない｣ とベッドで横になり眠っている。夕方に面会に来た妻は｢面会時にいつも疲れたと 言って眠っているので、このままの状態で退院して家で世話ができるかどうか自信 がありません。息子夫婦も仕事が忙しいので、介護を手伝ってもらえるかわかりま せん｣と言っている。 看護師の妻への対応で最も適切なのはどれか。
公式正答：3
解説
「このままの状態で退院して家で世話ができるか自信がありません」と話す妻への対応を問う。患者の機能訓練中の様子の見学を勧めることである。
この問題で問われていること
不安の根拠を確かめる手立てを選べるか。
しくみから理解する
この妻の不安は、「面会時にいつも疲れたと言って眠っている」という、限られた場面の観察にもとづいている。実際には、日常生活動作は徐々に自立してきており、機能訓練にも積極的に参加している。訓練中の様子を実際に見てもらうことで、①本人ができることを具体的に知る、②回復の過程を実感する、③どこに介助が必要かを見極める、④職員がどのように関わっているかを学ぶ、という4つが同時に得られる。不安は、事実を知ることで、漠然としたものから具体的な課題へ変わる。
選択肢ごとの確認
施設入所の検討を提案することは、この時点では早い。本人は自宅への退院を強く希望しており、日常生活動作も向上している。不安を訴えた段階で施設を提案することは、本人の希望と、これまでの努力を否定することになりかねない。まず不安の内容を具体的にし、解決できる部分から手をつける。
トイレ介助の方法を指導することも、まだ早い。指導は必要になるが、いま妻が抱えているのは「本人がどの程度できるのか分からない」という不安であり、その前に実際の状態を知ってもらうことが先になる。加えて、退院までにどの動作が自立するかは、これから変わりうる。
息子夫婦にも介護に参加してもらうよう助言することも、この時点では優先されない。家族全体で支える体制を作ることは重要だが、妻の不安に直接応えるものではない。加えて、「仕事が忙しいので手伝ってもらえるか分からない」と既に述べており、助言だけでは解決しない。調整が必要な段階になる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、①希望を否定する、②順序が早い、③直接応えていない、の3つになる。この場面の鍵は、妻の判断が「面会時の様子」という一場面に限られていることになる。事実を知る機会を作ることが、不安への最初の応えになる。加えて、見学を通じて、その後の指導と調整も具体的になる。
理解を深める
退院支援を整理する。進め方＝①入院の早期から始める（退院後の生活を見据えた目標設定）、②本人と家族の希望を聴く、③現在の状態と、退院時の見込みを共有する、④生活の場を具体的に描く（一日の流れ、介助が必要な場面、誰がいつ関わるか）、⑤家族の状況を把握する（介護力、就労、健康、経済、家族関係）、⑥自宅の環境を評価する（家屋訪問、写真、間取り図。段差、手すり、トイレ、浴室、寝室の位置、動線）、⑦福祉用具と住宅改修、⑧介護保険の申請と、サービスの調整、⑨家族への介護指導（見学、実際にやってみる、繰り返す）、⑩外泊訓練（実際に自宅で過ごし、課題を洗い出す）、⑪退院前カンファレンス（多職種と地域の関係者が参加）、⑫退院後のサービスの開始と、初期の訪問。家族の不安への対応＝①不安の内容を具体的にする（何が心配か、いつのことか、どの場面か）、②事実を知る機会を作る（見学、参加、外泊）、③できることから練習する、④一人で抱えないでよいと伝える（サービス、相談先、緊急時の連絡）、⑤家族自身の生活と健康も大切だと伝える、⑥「完璧にやらなくてよい」と伝える、⑦決めたことは変えられると伝える。介護は長期にわたるため、家族が続けられる形を一緒に作ることが目標になる。看護師は、家族に介護を「引き継ぐ」のではなく、支える体制ごと整えて送り出す立場になる。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が希望を否定する・順序が早い・直接応えないものである。不安の根拠を確かめる手立てで切る。
5分で振り返る
①妻の不安は「面会時に疲れて眠っている」という限られた場面の観察にもとづく。実際には日常生活動作は向上し、訓練にも積極的に参加している。②訓練中の様子を見てもらうと、できることを具体的に知り、回復を実感し、介助が必要な場面を見極め、関わり方を学べる。③不安は、事実を知ることで漠然としたものから具体的な課題に変わる。④本人は自宅への退院を希望している。この段階での施設の提案は、希望と努力を否定しかねない。⑤トイレ介助の指導は必要だが、まず実際の状態を知ってもらうことが先。⑥息子夫婦の参加は、助言だけでは解決せず、調整が必要な段階になる。⑦退院支援は入院の早期から始め、外泊訓練と退院前カンファレンスで具体化する。
1分チェック
- 「家で世話ができるか自信がない」には。→ 訓練中の様子を見てもらう。
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