くも膜下出血〈subarachnoid hemorrhage〉の成 因で最も多いのはどれか。
公式正答：3
解説
くも膜下出血の成因で最も多いものを問う。脳動脈瘤である。
この問題で問われていること
疾患の原因の頻度の順を知っているか。
しくみから理解する
くも膜下出血は、脳を覆う軟膜とくも膜の間の空間へ出血が起こるものを指す。非外傷性のくも膜下出血のうち、およそ8割を脳動脈瘤の破裂が占める。動脈瘤は、脳底部の動脈が分岐する部位にできやすく、前交通動脈、内頸動脈と後交通動脈の分岐部、中大脳動脈の分岐部が好発部位になる。次いで多いのが脳動静脈奇形で、全体の数%程度になる。突然の激しい頭痛（「これまでで最悪の頭痛」「バットで殴られたような」と表現される）、悪心・嘔吐、意識障害、そして項部硬直などの髄膜刺激症状が特徴になる。
選択肢ごとの確認
外傷は、くも膜下出血の原因として頻度が高いが、通常は「外傷性くも膜下出血」として別に扱われる。この設問は疾患としてのくも膜下出血の成因を問うており、非外傷性のものを対象とする。
脳腫瘍からの出血によるくも膜下出血は、まれになる。腫瘍内の出血は脳内出血として現れることが多い。
脳動静脈奇形は、脳動脈瘤に次いで多い原因だが、頻度としては数%程度にとどまる。若年者のくも膜下出血や脳内出血の原因として重要になる。
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混同しやすいポイント
「最も多い」を問う設問では、頻度の順を持っていることが要点になる。脳動脈瘤が約8割という圧倒的な多数を占めるため、迷う余地は少ない。ただし、外傷という選択肢が置かれている点に注意する。外傷性と非外傷性を分けて考えるという医学の慣習を知っていないと、迷いが生じる。関連して、脳内出血の原因は高血圧が最も多く、部位としては被殻が最多になる。この対比もあわせて覚える。
理解を深める
くも膜下出血の経過と看護を整理する。発症＝突然の激烈な頭痛。発症前に警告出血（少量の出血による軽い頭痛）を認めることがある。診断＝頭部CTでくも膜下腔の高吸収域（ヒトデ型、五角形）。CTで確認できない場合は腰椎穿刺で血性髄液またはキサントクロミーを確認する。出血源の同定には脳血管撮影またはCT血管撮影を用いる。重症度＝ハント・コスニック分類、世界脳神経外科学会連合の分類。治療＝再破裂の予防が最優先で、開頭クリッピング術または血管内治療（コイル塞栓術）を早期に行う。三大合併症＝①再出血（発症24時間以内が最も多く、致死率が高い）、②脳血管攣縮（発症4〜14日頃。脳梗塞をきたす。予防に循環血液量の維持と薬物療法）、③正常圧水頭症（発症数週間後。歩行障害、認知機能の低下、尿失禁の三徴。シャント術が有効）。看護では、再出血の予防のため、術前は絶対安静、暗く静かな環境、血圧の管理、疼痛と不安の緩和、排便のコントロール（怒責を避ける）を徹底する。術後は、意識レベル、瞳孔、麻痺、頭痛、そして血管攣縮の徴候（新たな神経症状の出現）を継続して観察する。
間違えやすい考え方
頻度の順を問う型で、誤肢に外傷が混ぜられている。非外傷性で約8割が脳動脈瘤と押さえる。
5分で振り返る
①非外傷性くも膜下出血の約8割は脳動脈瘤の破裂。次いで脳動静脈奇形（数%）。②好発部位＝前交通動脈、内頸動脈と後交通動脈の分岐部、中大脳動脈の分岐部。③症状＝突然の激烈な頭痛、悪心・嘔吐、意識障害、項部硬直などの髄膜刺激症状。④診断＝頭部CTでくも膜下腔の高吸収域。確認できなければ腰椎穿刺で血性髄液またはキサントクロミー。⑤三大合併症＝再出血（24時間以内）、脳血管攣縮（4〜14日）、正常圧水頭症（数週間後）。⑥正常圧水頭症の三徴＝歩行障害、認知機能の低下、尿失禁。⑦術前は絶対安静、暗く静かな環境、血圧管理、怒責を避ける。
1分チェック
- くも膜下出血の最も多い成因は。→ 脳動脈瘤の破裂（非外傷性の約8割）。
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