A さん（62 歳、男性）は呼吸困難と咳嗽が増強したため外来を受診した。胸部 エックス線写真と胸部CT によって特発性肺線維症〈idiopathic pulmonary fibrosis〉によ る間質性肺炎〈interstitial pneumonia〉と診断され、呼吸機能検査を受けた。 換気障害の分類を図に示す。 A さんの換気障害の分類で当てはまるのはどれか。
公式正答：1
解説
特発性肺線維症による間質性肺炎と診断された62歳男性の換気障害の分類を図から選ぶ。公式正答はAである。
この問題で問われていること
疾患から、換気障害の型を導けるか。
しくみから理解する
換気障害は、%肺活量（%VC）と1秒率（FEV1%）の2つで分類される。%肺活量80%未満が拘束性、1秒率70%未満が閉塞性、両方に当てはまれば混合性、どちらにも当てはまらなければ正常になる。間質性肺炎では、肺の間質が線維化して硬くなり、肺が十分に膨らまなくなる。その結果、肺活量が低下し、拘束性換気障害を示す。一方、気道そのものは狭くならないため、1秒率は保たれるか、むしろ高くなる。したがって、この患者は%肺活量が80%未満、1秒率が70%以上の領域に位置する。
選択肢ごとの確認
該当しない領域になる。図では、%肺活量と1秒率の組み合わせで4つの領域（正常、拘束性、閉塞性、混合性）に分けられている。
同様に、拘束性換気障害以外の領域になる。閉塞性換気障害は、慢性閉塞性肺疾患、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎などで生じる。
同様に、拘束性換気障害以外の領域になる。混合性換気障害は、進行した慢性閉塞性肺疾患や、じん肺などでみられる。
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混同しやすいポイント
分類の座標軸を、頭の中に描けるかが要点になる。横軸に%肺活量、縦軸に1秒率をとった図が一般的で、%肺活量80%と1秒率70%の2本の線で4つの領域に分けられる。間質性肺炎＝肺が膨らまない＝拘束性、慢性閉塞性肺疾患＝息が吐き出せない＝閉塞性、という代表疾患を対にして覚えると、図がなくても位置を推定できる。
理解を深める
特発性肺線維症は、原因が特定できない間質性肺炎のうち最も頻度が高く、予後の悪い疾患になる。50歳以降の男性、喫煙者に多い。症状は、労作時の呼吸困難と乾性咳嗽が緩やかに進行し、聴診で背側下肺野に捻髪音（ベルクロラ音。マジックテープをはがすような音）を聴取する。ばち指を認めることもある。画像では、両側下肺野の胸膜直下に、網状影と蜂巣肺がみられる。検査では、拘束性換気障害と、肺拡散能（DLCO）の低下、そして労作時の酸素飽和度の低下が特徴になる。治療は、抗線維化薬（ピルフェニドン、ニンテダニブ）が病勢の進行を緩やかにするが、線維化そのものを戻すことはできない。急性増悪を起こすと予後が著しく悪くなるため、感染の予防（ワクチン、手洗い、うがい）が重要になる。看護では、呼吸困難の緩和（口すぼめ呼吸、動作の工夫、酸素療法）、労作時の酸素飽和度のモニタリング、栄養と体力の維持、感染予防、禁煙の支援、そして進行する疾患であることを踏まえた意思決定の支援（今後の療養の場、在宅酸素療法、そして終末期の希望）が求められる。息切れは日常生活を大きく制限するため、動作を分割する、休みながら行う、前傾姿勢をとる、といった具体的な工夫を一緒に見つけることが支援になる。
間違えやすい考え方
図から領域を選ぶ型で、疾患から換気障害の型を導ける。図中のどの領域が正答Aかは別冊で要確認。
5分で振り返る
①換気障害は%肺活量（80%未満で拘束性）と1秒率（70%未満で閉塞性）で分類する。②間質性肺炎は肺が硬くなって膨らまないため拘束性。気道は狭くならず1秒率は保たれる。③閉塞性の代表＝慢性閉塞性肺疾患、気管支喘息。④特発性肺線維症＝50歳以降の男性・喫煙者に多い。労作時呼吸困難と乾性咳嗽が進行する。⑤聴診で背側下肺野に捻髪音（ベルクロラ音）、ばち指。⑥画像は両側下肺野の胸膜直下に網状影と蜂巣肺。肺拡散能も低下する。⑦治療は抗線維化薬。急性増悪で予後が著しく悪化するため感染予防が重要。
1分チェック
- 間質性肺炎の換気障害は。→ 拘束性（%肺活量80%未満、1秒率は保たれる）。
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