次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（28歳、女性、美容師）はゴルフが趣味である。同居しているパートナーと1週前にゴルフに行った後から、顔面の紅斑、微熱、全身倦怠感および手指の関節痛が現れた。病院を受診したところ、全身性エリテマトーデスsystemiclupuserythematosus〈SLE〉と診断され入院した。Aさんは看護師に｢これまで病気をしたことがなかったので、驚いています｣と話した。バイタルサイン：体温37.4℃、呼吸数18/分、脈拍64/分、整、血圧110/60mmHg。血液所見：赤血球260万/μL、Hb9.0g/dL、白血球7,600/μL、血小板18万/μL、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、CRP0.7mg/dL、直接Coombs〈クームス〉試験陽性。尿所見：尿蛋白（－）、尿潜血（－）。神経学的検査：異常所見なし。12誘導心電図：異常所見なし。胸部エックス線写真：異常所見なし。
A さんは外来で副腎皮質ステロイド薬の内服治療を継続することになった。A さんは｢病気を悪化させないために退院後はどのような生活がよいでしょうか｣と看 護師に質問した。 A さんへの退院指導で適切なのはどれか。
公式正答：3
解説
副腎皮質ステロイド薬の内服治療を継続する全身性エリテマトーデスの患者への退院指導で適切なものを問う。「身体を冷やさないでください」である。
この問題で問われていること
疾患の増悪の誘因から、生活の指導を導けるか。
しくみから理解する
全身性エリテマトーデスでは、レイノー現象（寒冷や精神的な緊張により、手指の細動脈が攣縮し、指先が白色から紫色、そして赤色へと変化する）を伴うことが多い。寒冷は、この現象を誘発するだけでなく、末梢の循環を悪くして症状を悪化させる。したがって、身体を冷やさないことが指導の一つになる。具体的には、手袋と靴下の着用、重ね着、冷水を避ける、暖かい飲み物、そして室温の調整が挙げられる。加えて、禁煙も末梢の循環を保つうえで重要になる（喫煙は血管を収縮させる）。
選択肢ごとの確認
「すぐに復職できます」とは言えない。この患者は美容師で、立ち仕事であり、水を使い、薬剤にも触れる職業になる。疾患の活動性、ステロイドによる易感染性、そして疲労の程度を踏まえて、段階的に復帰を考える必要がある。主治医と職場との相談が要る。
避妊が必要ないとは言えない。全身性エリテマトーデスでは、疾患の活動性が高い時期の妊娠は、流産、早産、子癇前症、そして疾患の増悪のリスクを高める。また、使用する薬剤の中には、胎児に影響するもの（免疫抑制薬の一部）がある。妊娠は、疾患が安定した時期に、薬剤を調整したうえで計画することが原則になり、それまでは避妊が必要になる。
「くもりなら屋外でゴルフができます」も適切でない。紫外線は、曇りの日でも地表に届く（晴天時のおよそ6割程度とされる）。この患者は、ゴルフの後に発症しており、紫外線が誘因であった可能性が高い。屋外での長時間の活動は、天候にかかわらず避けるか、十分な防御（日焼け止め、帽子、長袖、サングラス、日陰の利用）を行ったうえで、時間を短くする必要がある。
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混同しやすいポイント
誤肢は、復職の見通しを楽観しすぎたもの、妊娠に関するリスクを無視したもの、そして紫外線の性質を誤解したものになる。いずれも、患者が「もう大丈夫」と受け取ってしまう危険がある。この疾患は、寛解と増悪を繰り返すため、退院の時点で活動性が落ち着いていても、生活の管理を続ける必要がある。その理由を、患者が納得できる形で伝えることが指導になる。
理解を深める
全身性エリテマトーデスの生活指導を整理する。紫外線＝最大の誘因の一つ。日焼け止め（数値の高いものを、こまめに塗り直す）、帽子、長袖、サングラス、日傘、日陰の利用。窓ガラスを通る紫外線もあるため、室内でも配慮が要る。屋外の活動は、時間帯（午前10時から午後2時を避ける）と時間の長さを工夫する。感染＝ステロイドと免疫抑制薬により易感染性になる。手洗い、うがい、口腔ケア、人混みを避ける、生ワクチンは、プレドニゾロン換算で1日20mg以上（または体重1kgあたり2mg以上）を2週間以上といった高用量・長期の投与を受けている場合に禁忌になる。低用量や短期の投与では禁忌にあたらないため、免疫抑制の程度と治療の内容で判断する。不活化ワクチンは推奨。発熱時は早めに受診する。疲労＝過労を避け、休息をとる。無理をした後に増悪することが多い。寒冷＝レイノー現象への対応。禁煙。妊娠＝疾患が6か月以上安定していること、腎機能が保たれていること、そして薬剤を妊娠に適したものへ変更することを条件に計画する。産科と内科の連携が必要になる。服薬＝自己判断で中止しない。ステロイドの急な中止は危険になる。定期受診＝症状がなくても続ける。増悪の徴候＝発熱、関節痛、皮疹、倦怠感、むくみ、尿の泡立ちがあれば受診する。若い患者では、これらの制約が人生の計画（仕事、結婚、出産）に関わるため、一方的に禁止するのではなく、どうすれば望むことができるかを一緒に考える姿勢が求められる。
間違えやすい考え方
退院指導を問う型で、誤肢が楽観・リスクの無視・紫外線の誤解である。増悪の誘因から導いて切る。
5分で振り返る
①寒冷はレイノー現象を誘発し、末梢の循環を悪くする。手袋、靴下、重ね着、暖かい飲み物、室温の調整、禁煙。②紫外線は最大の誘因の一つ。曇りでも晴天時の約6割が届くため、屋外の長時間の活動は避けるか十分に防御する。③復職は、疾患の活動性、易感染性、疲労を踏まえて段階的に。主治医と職場との相談が要る。④妊娠は疾患が安定した時期に、薬剤を調整して計画する。それまでは避妊が必要。⑤感染予防＝手洗い、口腔ケア、人混みを避ける。生ワクチンは、高用量・長期のステロイド（プレドニゾロン換算で1日20mg以上を2週間以上など）や免疫抑制薬で免疫が抑えられている場合に禁忌。用量と期間で判断する。⑥ステロイドを自己判断で中止しない。⑦増悪の徴候＝発熱、関節痛、皮疹、倦怠感、むくみ、尿の泡立ち。
1分チェック
- 全身性エリテマトーデスの生活指導は。→ 身体を冷やさない（レイノー現象と末梢循環）。紫外線は曇りでも避ける。
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