次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（57歳、男性、無職）は妻（55歳、会社員）と2人で暮らしている。Aさんは、飲酒が原因で仕事での遅刻や無断欠勤が続いたため1年前に職場を解雇された。その後も朝から自宅で飲酒する生活が続き、体調が悪化したため受診し、アルコール性肝硬変alcoholiccirrhosisとアルコール依存症alcoholdependenceと診断された。医師から断酒を指導されていたが実行できず通院していなかった。Aさんは最近、倦怠感が強く食欲がなく、1週前から飲酒もできなくなった。妻に付き添われて受診した際、外来のトイレで吐血し倒れ食道静脈瘤破裂〈ruptureofesophagealvarices〉と診断され入院した。身体所見：呼びかけに応じるが反応が遅い。腹水や浮腫はない。手指の振戦はない。体温37.0℃、呼吸数22/分、脈拍98/分、整、血圧92/50mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（roomair）。
入院時、A さんへの看護師の対応で適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
食道静脈瘤破裂で吐血し、呼びかけに応じるが反応が遅い患者への入院時の対応を問う。身体を側臥位にすることである。
この問題で問われていること
吐血と意識レベルの低下が重なったとき、何を最優先に守るかを判断できるか。
しくみから理解する
この患者は、吐血しており、かつ呼びかけへの反応が遅い（意識レベルが低下している）。この状態では、嘔吐した血液が気道へ流れ込み、窒息または誤嚥を起こす危険が最も高い。側臥位にすれば、口腔内の血液が重力で外へ流れ出し、気道へ入りにくくなる。したがって、まず側臥位にすることが、気道の確保という最優先の目的に直接かなう。あわせて、吸引の準備、酸素の投与、静脈路の確保、そして輸血の準備を進める。血圧92/50mmHg、脈拍98回/分という所見は、出血性ショックの初期を示しており、循環の管理も並行して必要になる。
選択肢ごとの確認
上半身の挙上は、この場面では適さない。意識が低下した状態で上半身を起こすと、血液が咽頭に溜まりやすく、また血圧が下がっている状態では脳血流がさらに減る。食道静脈瘤の出血では、頭部をやや高くする体位がとられることもあるが、意識レベルが低下し吐血している状況では、気道の確保が優先される。
頭部の冷罨法は、この場面で意味を持たない。発熱に対する対症的な方法であり、吐血と意識レベルの低下への対応にはならない。
酸素療法の準備も必要になるが、酸素飽和度は98%（室内気）と保たれており、まず行うべきことではない。気道が確保されていなければ、酸素を投与しても意味がない。気道、呼吸、循環という順序に沿って対応する。
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混同しやすいポイント
「気道・呼吸・循環」の順序に沿って考えると、まず気道になる。誤肢のうち、上半身の挙上は気道にとって不利、頭部の冷罨法は無関係、酸素の準備は順序が後になる。吐血・嘔吐で意識レベルが低下している場合は側臥位で気道を守る。大量喀血では出血側が分かれば患側を下にして健側肺を保護するため、出血源と病態を区別して体位を選ぶ。あわせて、吸引器をすぐ使える位置に準備する。
理解を深める
食道静脈瘤破裂の管理を整理する。病態＝肝硬変による門脈圧の亢進により、門脈の血液が側副血行路へ流れ、食道と胃の粘膜下の静脈が拡張する。これが破裂すると大量に出血し、致死的になる。初期対応＝気道の確保（側臥位、吸引、必要に応じて気管挿管）、酸素投与、静脈路の確保（太い留置針で2本）、輸液と輸血、そしてバイタルサインと意識の継続的な観察。止血＝緊急内視鏡による内視鏡的静脈瘤結紮術または硬化療法が第一選択になる。薬物では、血管作動薬（バソプレシン誘導体、ソマトスタチン誘導体）を用いる。内視鏡で止血できない場合は、バルーンタンポナーデ（ゼングスターケン・ブレークモア管）や、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術を検討する。合併症＝出血性ショック、誤嚥性肺炎、そして肝性脳症（腸管内の血液が分解されてアンモニアが増えるため）。この患者は既に反応が遅く、肝硬変があることから、肝性脳症の可能性も考えられる。予防的に緩下薬（ラクツロース）を用いて、腸管内の血液を早く排泄させる。看護＝出血量と性状の観察、バイタルサイン、意識レベル、尿量、末梢の循環、そして再出血の徴候。安静の保持と、怒責を避ける（便通の管理）ことも再出血の予防になる。アルコール依存症を背景に持つため、離脱症状（振戦、発汗、幻覚、けいれん）への注意も必要になる。
間違えやすい考え方
最初の対応を問う型で、誤肢が気道に不利・無関係・順序が後のものである。気道・呼吸・循環の順序で切る。
5分で振り返る
①吐血があり意識レベルが低下していると、血液が気道へ流れ込み窒息と誤嚥を起こす。②側臥位にすれば口腔内の血液が重力で外へ流れ出る。③あわせて吸引の準備、酸素、静脈路（太い留置針で2本）、輸血の準備を進める。④意識が低下した状態での上半身の挙上は、咽頭に血液が溜まりやすく、血圧低下時は脳血流も減る。⑤対応の順序は気道・呼吸・循環。気道が確保されていなければ酸素を投与しても意味がない。⑥止血は緊急内視鏡による結紮術または硬化療法が第一選択。⑦腸管内の血液が分解されてアンモニアが増えるため、肝性脳症の予防に緩下薬を用いる。
1分チェック
- 吐血＋意識レベルの低下では。→ まず側臥位（血液が気道へ入るのを防ぐ）。
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