次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（57歳、男性、無職）は妻（55歳、会社員）と2人で暮らしている。Aさんは、飲酒が原因で仕事での遅刻や無断欠勤が続いたため1年前に職場を解雇された。その後も朝から自宅で飲酒する生活が続き、体調が悪化したため受診し、アルコール性肝硬変alcoholiccirrhosisとアルコール依存症alcoholdependenceと診断された。医師から断酒を指導されていたが実行できず通院していなかった。Aさんは最近、倦怠感が強く食欲がなく、1週前から飲酒もできなくなった。妻に付き添われて受診した際、外来のトイレで吐血し倒れ食道静脈瘤破裂〈ruptureofesophagealvarices〉と診断され入院した。身体所見：呼びかけに応じるが反応が遅い。腹水や浮腫はない。手指の振戦はない。体温37.0℃、呼吸数22/分、脈拍98/分、整、血圧92/50mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（roomair）。
入院当日、A さんは緊急に内視鏡的治療を受けた。入院7 日、A さんは 食道静脈瘤〈esophageal varices〉の 治療のため、食道静脈瘤硬化療法を受けることになった。治療前のバイタルサインは、体温36.7 ℃、呼吸数16/分、脈拍72/分、整、血圧126/70 mmHg である。検査所見は、血小板15 万/μL、プロトロンビン時間〈PT〉10 秒85 % であ る。入院後は吐血していない。 A さんが食道静脈瘤硬化療法を受けた直後に注意すべき症状はどれか。
公式正答：2
解説
食道静脈瘤硬化療法を受けた直後に注意すべき症状を問う。胸部痛である。
この問題で問われていること
治療の機序から、直後に生じうる合併症を導けるか。
しくみから理解する
食道静脈瘤硬化療法は、内視鏡下で静脈瘤に硬化剤を注入し、血管内に血栓と炎症を起こして瘤を塞ぐ方法になる。硬化剤による化学的な刺激と、その後の炎症により、食道の壁に炎症と潰瘍が生じる。そのため、治療の直後から、胸痛、胸やけ、嚥下時の違和感、そして発熱が現れる。多くは一過性で、鎮痛薬と絶食により軽快するが、強い胸痛は、食道の潰瘍の深化や、まれに穿孔を示すことがあるため、程度と持続を観察して医師へ報告する。
選択肢ごとの確認
下血は、消化管内へ出血があったことを示すが、いま出血が続いていることまでは示さない。既に腸管内へ出た血液が通過することでも生じ、出血が止まった後も数日続きうる。活動性は、脈拍・血圧などの循環動態とヘモグロビンの推移で評価する。加えて下血は、この治療の直後に特徴的な症状ではない。既に入院後は吐血しておらず、また硬化療法は出血を止めるための治療になる。再出血が起これば下血も生じうるため観察は続けるが、直後に最も注意すべき症状としては胸部痛が優先される。
皮下出血は、血小板の減少や凝固能の低下を示す所見になる。この患者は、血小板15万/μL、プロトロンビン時間10秒（85%）といずれも正常範囲であり、現時点で出血傾向は目立たない。肝硬変が進行すればこれらが低下するが、治療の直後に注意すべき症状ではない。
手指の振戦は、アルコールの離脱症状、または肝性脳症（羽ばたき振戦）を示す所見になる。入院時にも振戦は認められておらず、飲酒を中断してから既に時間が経っている。観察は続けるが、この治療の直後の症状ではない。
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混同しやすいポイント
「その治療が、身体に何をするか」から合併症を導く、という考え方になる。硬化剤を食道の壁に注入するのだから、食道の壁の炎症と潰瘍が起こり、症状は胸痛になる。誤肢は、他の病態（再出血、出血傾向、離脱症状・脳症）を示す所見であり、いずれもこの患者で観察すべき項目ではあるが、治療の直後に特徴的なものではない。
理解を深める
食道静脈瘤の治療と看護を整理する。内視鏡的静脈瘤結紮術＝ゴムバンドで静脈瘤を縛って壊死・脱落させる方法。手技が比較的簡便で、合併症も少ない。出血時の緊急止血の第一選択になる。潰瘍からの出血が数日後に起こることがある。内視鏡的硬化療法＝硬化剤を静脈瘤内または周囲に注入する方法。再発が少ないとされるが、胸痛、発熱、胸水、食道の狭窄と潰瘍、そしてまれに穿孔と腎障害（硬化剤による）といった合併症がある。治療後の看護＝絶食（通常は数時間から1日程度）、その後の食事は流動から段階的に進める。刺激物、熱いもの、硬いものを避ける。安静、バイタルサインの観察、胸痛と嚥下時痛の程度、発熱、吐血と下血の有無、そして呼吸状態（胸水、誤嚥）。怒責を避け、便通を整える。長期の管理＝再発の予防のための定期的な内視鏡検査、門脈圧を下げる薬（β遮断薬）、そして原疾患である肝硬変の管理になる。この患者ではアルコール性であるため、断酒が最も重要な治療になる。飲酒が続けば、肝硬変が進行し、静脈瘤も再発と増悪を繰り返す。したがって、身体の治療と並行して、依存症としての治療につなぐことが必要になる。
間違えやすい考え方
合併症を問う型で、誤肢が他の病態を示す所見である。治療が身体に何をするかで切る。
5分で振り返る
①硬化療法は硬化剤を注入して血栓と炎症を起こし、静脈瘤を塞ぐ。②硬化剤の刺激と炎症により、直後から胸痛、胸やけ、嚥下時の違和感、発熱が生じる。③強い胸痛は潰瘍の深化や穿孔を示すことがあり、程度と持続を観察して報告する。④結紮術はゴムバンドで縛る方法で、緊急止血の第一選択。数日後に潰瘍から出血することがある。⑤治療後は絶食し、流動から段階的に進める。刺激物、熱いもの、硬いものを避ける。⑥怒責を避け、便通を整える。⑦アルコール性の肝硬変では、断酒が最も重要な治療になる。
1分チェック
- 食道静脈瘤硬化療法の直後は。→ 胸部痛（硬化剤による食道壁の炎症と潰瘍）。
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