A さん（43 歳、男性）は胆道狭窄のため内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉検査 を受けた。検査後に心窩部痛が出現したため血液検査を行い、禁食、抗菌薬および 蛋白分解酵素阻害薬による治療を行うことになった。 血液検査の項目でA さんに生じた合併症を判断できるのはどれか。
公式正答：1
解説
内視鏡的逆行性胆管膵管造影の後に心窩部痛が出現し、禁食、抗菌薬、蛋白分解酵素阻害薬による治療を行うことになった患者について、合併症を判断できる血液検査の項目を問う。アミラーゼである。
この問題で問われていること
検査の合併症と、それを示す検査値を対応づけられるか。
しくみから理解する
内視鏡的逆行性胆管膵管造影は、内視鏡を十二指腸へ進め、乳頭からカテーテルを胆管と膵管へ挿入して造影する検査になる。膵管への操作、造影剤の注入、そして乳頭の浮腫により、膵液の流出が妨げられて膵炎を起こすことがある。これが検査後膵炎で、最も頻度の高い重篤な合併症になる。膵炎では、膵の腺房細胞が壊れて、膵酵素であるアミラーゼとリパーゼが血中へ逸脱するため、これらの値が上昇する。設問文の「心窩部痛」「禁食」「蛋白分解酵素阻害薬」という記述も、膵炎の治療を示している。
選択肢ごとの確認
アルブミンは、肝臓での合成能と栄養状態を反映する指標になる。急性の膵炎の診断には用いない。
カリウムは、電解質の異常を示す指標になる。膵炎に伴って生じることはあるが、合併症の判断に直接用いる項目ではない。なお、重症の急性膵炎では低カルシウム血症が予後不良の指標として重要になる。
クレアチンキナーゼは、骨格筋、心筋、そして脳に多く含まれる酵素で、これらの障害で上昇する。心筋梗塞、横紋筋融解症、筋疾患などで用いられる。膵炎の指標ではない。
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混同しやすいポイント
「その臓器が壊れると、何が血中へ出るか」という考え方で導ける。膵＝アミラーゼ、リパーゼ。肝＝AST、ALT。心筋＝トロポニン、CK-MB。骨格筋＝クレアチンキナーゼ、ミオグロビン。腎は逆で、排泄されるべきものが溜まる（クレアチニン、尿素窒素）。誤肢は、いずれも別の臓器または病態の指標になる。
理解を深める
急性膵炎の理解を整理する。原因＝アルコール、胆石が二大原因。他に、内視鏡的逆行性胆管膵管造影の後、高中性脂肪血症、薬剤、外傷、腫瘍、自己免疫性、そして特発性。症状＝上腹部の持続する強い痛み（背部へ放散する）、悪心・嘔吐、発熱、そして腹部膨満。前屈位（胸膝位）で痛みが和らぐ。重症では、ショック、呼吸不全、腎不全、そして播種性血管内凝固に至る。検査＝血中のアミラーゼとリパーゼの上昇（リパーゼの方が特異度が高い）。尿中で測るのはアミラーゼで、リパーゼは近位尿細管でほぼ再吸収されるため尿中の測定は臨床検査として用いない。あわせて、白血球の増加、C反応性蛋白質の上昇、そして画像検査（CTによる重症度の判定）。重症度の判定＝予後因子（塩基過剰、血小板、尿素窒素、乳酸脱水素酵素、酸素分圧、カルシウム、C反応性蛋白質、全身性炎症反応症候群の項目数、年齢）と、造影CTのグレードによる。治療＝この事例では禁食、抗菌薬、蛋白分解酵素阻害薬が指示されている。輸液は重症度と循環動態の評価に基づいて目標を定め、反応をみながら調整する（積極的な大量輸液は体液過剰を増やし、利益を示さなかった）。栄養は、軽症では早期に経口摂取を再開し、重症では早期の経腸栄養を行う。あわせて疼痛の管理を行い、抗菌薬は感染を伴う場合に用いる。重症では集中治療。看護＝疼痛の評価と管理、体位の工夫、輸液と水分出納、バイタルサインと呼吸状態、腹部の所見、そして絶食に伴う口渇と口腔ケア。回復期には、脂肪を控えた食事から段階的に再開する。原因がアルコールであれば、断酒の支援が再発の予防に直結する。
間違えやすい考え方
検査項目を問う型で、誤肢がすべて別の臓器・病態の指標である。臓器が壊れると何が出るかで切る。
5分で振り返る
①内視鏡的逆行性胆管膵管造影の最も頻度の高い重篤な合併症は検査後膵炎。②膵管への操作、造影剤の注入、乳頭の浮腫により膵液の流出が妨げられる。③膵の腺房細胞が壊れ、アミラーゼとリパーゼが血中へ逸脱する（リパーゼの方が特異度が高い）。④心窩部痛、禁食、蛋白分解酵素阻害薬という記述も膵炎を示す。⑤アルブミンは肝の合成能と栄養、クレアチンキナーゼは骨格筋・心筋の障害を示す。⑥急性膵炎の二大原因はアルコールと胆石。⑦治療＝輸液、疼痛の管理、蛋白分解酵素阻害薬、そして重症度に応じた栄養の管理。輸液は目標を定めて反応を見ながら調整する（積極的な大量輸液は、対照試験で体液過剰を増やし利益を示さなかった）。絶食は必須ではなく、軽症では早期に経口摂取を再開し、重症では早期の経腸栄養を行うのが現在の方針になる。前屈位で痛みが和らぐ。
1分チェック
- 検査後の心窩部痛で確認するのは。→ アミラーゼ（膵炎を示す）。
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