次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（61歳、男性、会社員）はデスクワーク中心の仕事をしている。今朝、職場へ出勤したが、自分の机の位置や同僚の名前が分からない等の見当識障害があり、同僚に付き添われ救急外来を受診した。頭痛、嘔吐、めまいはない。現病歴：4年前に2型糖尿病〈diabetesmellitus〉と診断され、経口糖尿病薬が開始された。1年前から受type2診を自己判断で中断している。身体所見：身長170cm、体重100kg。体温38.6℃、呼吸数22/分、脈拍112/分、整、血圧108/64mmHg。対光反射（＋）、瞳孔不同（－）。歩行可能。右第1趾に発赤、腫脹、異臭がある。検査所見：白血球19,200/μL、血糖904mg/dL、Na131mEq/L、K3.4mEq/L、ヘモグロビンA1c〈HbA1c〉9.2%、アンモニア49μg/dL、CRP22mg/dL。動脈血液ガス分析pH7.32。血漿浸透圧394mOsm/L。尿ケトン体（±）。
A さんはインスリン療法、糖尿病足病変に対する抗菌薬治療で全身状態は改善 した。退院へ向けて、看護師はA さんに食事指導をすることにした。 A さんに勧める1日の摂取カロリーで最も適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
身長170cm、体重100kgでデスクワーク中心の61歳男性に勧める1日の摂取エネルギーを問う。1,800kcalである。
この問題で問われていること
エネルギー量の算出の方法を説明できるか。
しくみから理解する
1日のエネルギー摂取量は、目標体重に、身体活動レベルに応じた係数を掛けて求める。目標体重は、65歳未満では身長（m）の2乗×22で計算する。この事例では、1.7×1.7×22＝63.58kgになる。身体活動レベルは、デスクワーク中心の軽い労作で25〜30kcal/kgになる。したがって、63.58kg×25〜30kcal＝およそ1,590〜1,907kcalとなり、選択肢の中では1,800kcalが最も適切になる。実際には、年齢、性別、合併症、そして減量の必要性を考慮して調整する。選択肢のうち、この範囲に収まるのは1,800kcalだけになる。なおこの患者は体重100kgで肥満があり、実際の療養では減量を目標にさらに調整する。
選択肢ごとの確認
1,400kcalは低すぎる。極端な制限は、必要な栄養素が不足し、筋肉量が減り、また継続も難しくなる。減量が必要な場合でも、まずは25kcal/kgを目安とし、経過を見ながら調整する。
2,200kcalは、この患者の身体活動レベルに対して多すぎる。デスクワーク中心であり、また減量も必要になる。
2,600kcalも同様に多すぎる。この量は、重い労作の人（35kcal/kg以上）に相当する。
3,000kcalはさらに多く、この患者には当てはまらない。
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混同しやすいポイント
計算の手順は、①目標体重を求める（身長mの2乗×22。65歳未満の場合）、②身体活動レベルの係数を掛ける（軽い労作25〜30、普通の労作30〜35、重い労作35〜）、の2段階になる。誤りやすいのは、実際の体重（100kg）を使ってしまうことになる。目標体重を用いる点が要点で、これを取り違えると2,500〜3,000kcalという過大な値になる。なお、75歳以上では、フレイルの予防のため、目標体重の算出に22〜25の幅を用い、係数もやや高めに設定することがある。
理解を深める
糖尿病の食事療法を整理する。基本＝①適切なエネルギー量、②栄養素のバランス（炭水化物50〜60%、蛋白質20%以下、残りを脂質）、③規則正しい時間、④よく噛んでゆっくり、⑤食物繊維を十分に、⑥食べる順序（野菜から）。食品交換表＝食品を4群6表に分け、80kcalを1単位として、必要な単位数を配分する方法。指導の道具として広く用いられる。実務での配慮＝①これまでの食習慣を否定しない、②実行できる目標から始める、③家族の食事と大きく変えなくてよい方法を探す、④外食と中食の選び方を具体的に伝える、⑤アルコールの扱いを相談する、⑥体重と血糖の記録を通じて、変化を本人が実感できるようにする。この事例では、受診を中断していた背景があり、食事療法だけでなく、通院の継続そのものが課題になる。「何を食べてはいけないか」を伝えるより、「どうすれば続けられるか」を一緒に考える姿勢が求められる。合併症の管理＝腎症が進めば蛋白質と塩分、カリウムの制限が加わる。高齢者では、低栄養とサルコペニアを避けるため、過度な制限をしない。食事療法は、その人の生活と一体であり、一律の数値を当てはめるだけでは実行されない。
間違えやすい考え方
計算問題で、目標体重に係数を掛ける2段階になる。実際の体重を使わないことが要点になる。
5分で振り返る
①目標体重＝身長（m）の2乗×22（65歳未満）。1.7×1.7×22＝63.58kg。②身体活動レベル＝軽い労作25〜30、普通の労作30〜35、重い労作35〜（kcal/kg）。③63.58×25〜30＝約1,590〜1,907kcal。選択肢では1,800kcalが適切。④実際の体重（100kg）を使うと過大になる。目標体重を用いる。⑤肥満があり減量が必要な場合は下限に近く設定する。⑥極端な制限は栄養の不足、筋肉量の減少、そして継続の困難を招く。⑦75歳以上ではフレイルの予防のため、目標体重に22〜25の幅を用い、係数もやや高めにする。
1分チェック
- 1日の摂取エネルギーは。→ 目標体重（身長mの2乗×22）×身体活動レベルの係数（軽い労作は25〜30）。
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