次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患〈chronicobstructivepulmonarydisease〉〈COPD〉と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作〈ADL〉は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。1週前から日常生活動作〈ADL〉でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL/日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍94/分、整、血圧138/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉82%（roomair）。動脈血液ガス分析（roomair）：動脈血酸素分圧〈PaO2〉45Torr、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉58Torr。検査所見：赤血球420万/μL、Hb10.3g/dL、白血球9,500/μL、総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、空腹時血糖98mg/dL、CRP10.1mg/dL。医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患〈chronicobstructivepulmonarydisease〉〈COPD〉の急性増悪と診断された。
このときのA さんの状態はどれか。
公式正答：3
解説
慢性閉塞性肺疾患の急性増悪と診断された75歳男性の状態を問う。呼気の延長である。
この問題で問われていること
閉塞性換気障害の機序から、身体所見を導けるか。
しくみから理解する
慢性閉塞性肺疾患では、気道の狭窄と、肺胞の破壊による弾性の低下により、息を吐き出しにくくなる。吸気は胸郭と横隔膜の力で行えるが、呼気は肺の弾性による受動的な運動であるため、弾性が失われると時間がかかる。その結果、呼気の延長が生じ、呼気時に喘鳴（笛のような音）を聴取する。加えて、口すぼめ呼吸（気道内の圧を保って虚脱を防ぐ、患者が自然に身につける方法）、樽状胸郭、呼吸補助筋の使用、そして前傾姿勢での呼吸がみられる。急性増悪では、これらの症状が急激に悪化する。
選択肢ごとの確認
うつ熱ではない。うつ熱は、高温の環境や、体温の放散の障害により、熱が体内にこもる状態を指す。この事例では、白血球9,500/μL、C反応性蛋白質10.1mg/dLと炎症所見があり、感染による発熱と考えられる。
高血圧ではない。血圧138/88mmHgは、正常高値から高値血圧の範囲であり、この病態の特徴的な所見ではない。
皮膚の掻痒感も、この疾患の所見ではない。慢性の腎不全、肝疾患、アレルギー、そして皮膚の乾燥などで生じる。
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混同しやすいポイント
「息を吐きにくい」という一点から、呼気の延長が導ける。誤肢はいずれも、この疾患の病態と結びつかない所見になる。閉塞性換気障害の所見を、機序とともに整理すると、呼気の延長、呼気時の喘鳴、口すぼめ呼吸、樽状胸郭、呼吸補助筋の使用、打診での過共鳴音、そして聴診での呼吸音の減弱がある。
理解を深める
慢性閉塞性肺疾患の理解を整理する。病態＝喫煙などの有害物質の吸入により、末梢気道の炎症と狭窄、そして肺胞の破壊（気腫）が生じる。息を吐き出せず、肺に空気が溜まる（動的過膨張）ため、労作時の呼吸困難が主症状になる。診断＝気管支拡張薬を吸入した後の1秒率が70%未満であることによる。重症度は、1秒量の予測値に対する割合で分類する。症状＝労作時の呼吸困難、慢性の咳嗽と喀痰。進行すると、体重の減少、骨格筋の機能の低下、そして右心不全（肺性心）をきたす。急性増悪＝呼吸困難、咳嗽、喀痰の増加が急激に悪化する状態。誘因の多くは気道の感染と大気汚染になる。繰り返すと予後が悪くなるため、予防が重要になる。治療＝禁煙（最も重要）、気管支拡張薬（長時間作用性抗コリン薬とβ2刺激薬が中心）、吸入ステロイド（増悪を繰り返す場合）、呼吸リハビリテーション、栄養の管理、ワクチン（インフルエンザ、肺炎球菌）、そして高度の低酸素血症では在宅酸素療法。看護＝呼吸法の指導（口すぼめ呼吸、腹式呼吸）、動作の工夫（息を吐きながら動く、動作を分割する、前傾姿勢）、排痰の支援、栄養（少量頻回、高エネルギー、腹部を圧迫しない）、感染予防、そして不安への対応。呼吸困難は強い不安を伴うため、心理的な支援も治療の一部になる。
間違えやすい考え方
所見を問う型で、誤肢が病態と結びつかない所見である。息を吐きにくいという機序で切る。
5分で振り返る
①慢性閉塞性肺疾患では、気道の狭窄と肺胞の破壊により息を吐き出しにくくなる。②呼気は肺の弾性による受動的な運動であるため、弾性が失われると呼気が延長する。③所見＝呼気の延長、呼気時の喘鳴、口すぼめ呼吸、樽状胸郭、呼吸補助筋の使用、打診での過共鳴音、呼吸音の減弱。④診断は気管支拡張薬吸入後の1秒率70%未満による。⑤急性増悪の誘因の多くは気道の感染と大気汚染。繰り返すと予後が悪くなる。⑥治療＝禁煙（最も重要）、気管支拡張薬、呼吸リハビリテーション、栄養、ワクチン、在宅酸素療法。⑦看護＝呼吸法、動作の工夫（息を吐きながら動く）、排痰、栄養（少量頻回）、感染予防、不安への対応。
1分チェック
- 慢性閉塞性肺疾患の身体所見は。→ 呼気の延長（気道の狭窄と肺の弾性の低下）。
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