次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患〈chronicobstructivepulmonarydisease〉〈COPD〉と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作〈ADL〉は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。1週前から日常生活動作〈ADL〉でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL/日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍94/分、整、血圧138/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉82%（roomair）。動脈血液ガス分析（roomair）：動脈血酸素分圧〈PaO2〉45Torr、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉58Torr。検査所見：赤血球420万/μL、Hb10.3g/dL、白血球9,500/μL、総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、空腹時血糖98mg/dL、CRP10.1mg/dL。医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患〈chronicobstructivepulmonarydisease〉〈COPD〉の急性増悪と診断された。
A さんは入院し、抗菌薬の点滴静脈内注射と酸素投与が開始された。病棟内の 歩行の許可が出て、食事も全粥食を半分程度は食べることができた。 A さんに起こりうる症状で最も注意が必要なのはどれか。
公式正答：4
解説
動脈血酸素分圧45Torr、二酸化炭素分圧58Torrの慢性閉塞性肺疾患の患者に酸素投与が開始された場合に、最も注意が必要な症状を問う。二酸化炭素ナルコーシスである。
この問題で問われていること
血液ガスの所見から、酸素投与のリスクを判断できるか。
しくみから理解する
この患者は、動脈血二酸化炭素分圧が58Torrと高く、Ⅱ型呼吸不全の状態にある。慢性高二酸化炭素血症の患者に過剰な酸素を投与すると、低酸素性肺血管収縮の解除による換気血流比の悪化やHaldane効果が主に関与し、患者によっては換気低下も加わって二酸化炭素が上昇する。単純な「低酸素ドライブ消失」だけでは説明しない。その結果、意識障害、自発呼吸の減弱、そして高度の呼吸性アシドーシスをきたす。これが二酸化炭素ナルコーシスで、酸素療法を開始した患者で最も注意すべき合併症になる。
選択肢ごとの確認
貧血も観察の対象になる。ヘモグロビン10.3g/dLと軽度の貧血があるが、酸素投与の開始に伴って急に悪化するものではない。
便秘も起こりうるが、生命に直結する危険ではない。活動量の低下と食事量の減少により生じる。
高血糖は、この事例では空腹時血糖98mg/dLと正常であり、また糖尿病の記載もない。副腎皮質ステロイドを用いる場合には注意するが、最も注意すべき症状ではない。
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混同しやすいポイント
「二酸化炭素が高い患者に酸素を投与する」という条件がそろった時点で、この合併症を想起する。事例文の動脈血二酸化炭素分圧58Torrという値が、その手がかりになる。誤肢はいずれも観察の対象だが、緊急性と生命への影響という点で大きく劣る。血液ガスの値を読み、そこからリスクを予測する力が問われている。
理解を深める
Ⅱ型呼吸不全の患者への酸素療法を整理する。目標＝酸素飽和度88〜92%程度（医師の指示による）。高すぎる値も低すぎる値も危険になる。方法＝低流量（鼻カニューレ0.5〜1L/分程度）から開始し、酸素飽和度と血液ガスを見ながら調整する。ベンチュリーマスクは、設定した濃度を安定して供給できるため、この目的に適する。観察＝①酸素飽和度と呼吸数、②意識レベル（傾眠、落ち着きのなさ、混乱）、③頭痛、発汗、顔面紅潮、頻脈、④羽ばたき振戦、⑤血液ガス（とくに二酸化炭素分圧とpH）。とくに、「呼吸が楽そうになった」「よく眠っている」という変化を、改善と誤って解釈しないことが重要になる。対応＝直ちに医師へ報告し、酸素の流量を指示に従って調整する。酸素を自己判断で中止すると、今度は低酸素血症が進むため、必ず指示を仰ぐ。改善しない場合は、非侵襲的陽圧換気（換気を補助して二酸化炭素を排出させる）または気管挿管による人工呼吸へ移行する。非侵襲的陽圧換気は、この病態に対して有効性が確立しており、挿管を避けられることも多い。患者と家族への説明＝「苦しいから酸素を増やす」という自己判断が危険であることを、退院時にも繰り返し伝える。在宅酸素療法を導入する場合は、処方された流量を守ることが最も重要な指導になる。
間違えやすい考え方
リスクを問う型で、誤肢がいずれも観察の対象だが緊急性が低い。二酸化炭素が高い＋酸素投与という条件で切る。
5分で振り返る
①動脈血二酸化炭素分圧が高い（Ⅱ型呼吸不全）患者では、低酸素が呼吸の主な刺激になっている。②高濃度の酸素を投与するとその刺激が失われ、換気が減って二酸化炭素がさらに蓄積する。③三徴＝意識障害、自発呼吸の減弱、高度の呼吸性アシドーシス。④目標の酸素飽和度は88〜92%程度（医師の指示による）。低流量から開始する。⑤早期の徴候＝頭痛、発汗、顔面紅潮、頻脈、傾眠、羽ばたき振戦。⑥「楽そうになった」「よく眠っている」を改善と誤解しない。⑦酸素を自己判断で中止しない。非侵襲的陽圧換気が有効な治療になる。
1分チェック
- 二酸化炭素分圧58Torrの患者への酸素投与では。→ 二酸化炭素ナルコーシスに最も注意する。
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