次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（75歳、男性）は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患〈chronicobstructivepulmonarydisease〉〈COPD〉と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作〈ADL〉は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。1週前から日常生活動作〈ADL〉でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL/日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。受診時の身体所見：体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍94/分、整、血圧138/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉82%（roomair）。動脈血液ガス分析（roomair）：動脈血酸素分圧〈PaO2〉45Torr、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉58Torr。検査所見：赤血球420万/μL、Hb10.3g/dL、白血球9,500/μL、総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、空腹時血糖98mg/dL、CRP10.1mg/dL。医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患〈chronicobstructivepulmonarydisease〉〈COPD〉の急性増悪と診断された。
A さんは順調に回復したため、退院が決まった。退院後の 慢性閉塞性肺疾患〈chronic obstructive pulmonary disease〉〈COPD〉 の治療は、在宅酸素療法〈HOT〉は導入せずに薬物療法を継続することになった。A さんは、看護師に｢退院後も自宅で生活したい｣と話 している。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。 A さんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。2つ選べ。
公式正答：1・4
解説
一人暮らしで、近隣に手伝ってくれる人がいない75歳男性への退院指導を2つ選ぶ。肺炎球菌ワクチンの接種を勧めること、および配食サービスの利用を勧めることである。
この問題で問われていること
疾患の管理と、生活の実情の両方を踏まえられるか。
しくみから理解する
ワクチン＝慢性閉塞性肺疾患では、気道の感染が急性増悪の主な誘因になる。増悪を繰り返すと、呼吸機能がさらに低下し、予後も悪くなる。したがって、インフルエンザワクチン（毎年）と肺炎球菌ワクチンの接種が強く勧められる。肺炎球菌ワクチンは定期接種（B類疾病）にも位置づけられている。当該試験回の時点では、経過措置として65歳から5歳刻みの年齢に達する年度の者が対象で、65歳以上の全員が対象ではなかった。その後、対象は65歳の者等に改められている。対象は年度で変わるため、受験年の制度で確かめる。配食サービス＝この患者は、妻の死後、食事が不規則になり、インスタント食品に偏り、入院前はほとんど食べていなかった。総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.4g/dLと低栄養の所見もある。慢性閉塞性肺疾患では、呼吸の仕事量が増えてエネルギーの消費が多く、一方で食事による腹部の膨満が呼吸を妨げるため、低栄養になりやすい。低栄養は、呼吸筋の筋力低下と易感染性を招き、予後を悪くする。一人暮らしで調理が負担になっている状況では、配食サービスが直接の解決になる。
選択肢ごとの確認
水分を制限する必要はない。むしろ、痰の粘稠度を下げて排出しやすくするため、十分な水分をとることが勧められる（心不全と腎機能に問題がなければ）。
糖分を制限する必要もない。空腹時血糖98mg/dLと正常であり、糖尿病もない。むしろ、低栄養の状態にあるため、必要なエネルギーを確保することが優先される。ただし、炭水化物の代謝は二酸化炭素の産生が多いため、二酸化炭素が貯留しやすい患者では、脂質の割合を高める食事が検討されることもある。
毎日の散歩を勧めることは、この患者の住環境と状態を踏まえていない。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、外出には階段の昇降が伴う。急性増悪から回復した直後であり、まず室内での活動から段階的に進める。運動そのものは呼吸リハビリテーションとして重要だが、「毎日の散歩」という形で一律に勧めるのは適切でない。
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混同しやすいポイント
誤肢は、不要な制限（水分、糖分）と、住環境を踏まえない提案（散歩）になる。この事例では、事例文に「エレベーターのないアパートの4階」「近隣に手伝ってくれる親戚や友人はいない」という記述があり、これらが判断の材料になる。疾患の管理だけでなく、その人がどこでどう暮らしているかを踏まえることが、実行される指導につながる。
理解を深める
慢性閉塞性肺疾患の在宅療養の支援を整理する。増悪の予防＝禁煙の継続、ワクチン、手洗いとうがい、人混みを避ける、そして口腔ケア。早期の受診＝呼吸困難の増強、痰の増加と色の変化、発熱があれば連絡する。あらかじめ「増悪時の行動計画」を決めておくと、対応が早くなる。栄養＝少量頻回、高エネルギー・高蛋白、腹部を圧迫しない姿勢、食事の前に休息をとる、そして食べやすい形態。必要に応じて経腸栄養剤を補う。配食サービス、買い物の支援、そして調理の支援を組み合わせる。運動＝呼吸リハビリテーション（下肢の運動が最も効果が高い）、日常の動作の工夫（息を吐きながら動く、動作を分割する、休みながら行う、前傾姿勢）。住環境＝この患者のように4階に住んでいる場合、外出そのものが大きな負担になる。手すり、休める場所、そして必要に応じて住み替えの相談も検討する。社会資源＝介護保険（要介護認定）、訪問看護、訪問介護、配食、そして地域包括支援センター。一人暮らしの高齢者では、緊急時の連絡手段と見守りの体制も重要になる。心理＝呼吸困難は強い不安と抑うつを伴う。また、妻との死別からの経過も踏まえ、孤立を防ぐ関わりが必要になる。
間違えやすい考え方
退院指導を2つ選ぶ型で、誤肢が不要な制限と住環境を踏まえない提案である。生活の実情を踏まえて切る。
5分で振り返る
①気道の感染が急性増悪の主な誘因。インフルエンザワクチン（毎年）と肺炎球菌ワクチンを勧める。65歳以上では肺炎球菌ワクチンは定期接種（B類疾病）の対象。②慢性閉塞性肺疾患では、呼吸の仕事量が多くエネルギーの消費が大きい一方、腹部の膨満が呼吸を妨げるため低栄養になりやすい。③低栄養は呼吸筋の筋力低下と易感染性を招く。④一人暮らしで調理が負担なら配食サービスが直接の解決になる。⑤水分は制限せず、むしろ十分にとる（痰の排出を助ける）。⑥糖分も制限しない。低栄養ではエネルギーの確保が優先される。⑦エレベーターのない4階という住環境では、まず室内の活動から段階的に進める。
1分チェック
- 一人暮らしの慢性閉塞性肺疾患の患者には。→ 肺炎球菌ワクチンと配食サービスを勧める。
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