次の文を読み、問いに答えよ。A君（11歳）は両親と3人で暮らしている。5歳で気管支喘息〈bronchialasthma〉と診断され、現在は抗アレルギー薬とステロイドの吸入薬が処方されている。本日、学校から帰ってきた後から咳嗽がみられ元気がなかった。夕食はあまり食べずに就寝した。夜間になり｢苦しくて眠れない｣と訴え、母親と救急外来を受診した。口元での喘鳴が著明であり、問診すると途切れ途切れに話した。受診時のバイタルサインは、体温36.9℃、呼吸数32/分、心拍数120/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92%（roomair）であった。
A 君の気管支喘息の発作強度はどれか。
公式正答：2
解説
口元での喘鳴が著明で、途切れ途切れに話し、呼吸数32回/分、酸素飽和度92%（室内気）の11歳男児の発作強度を問う。中発作である。
この問題で問われていること
発作強度の判定の指標を覚えているか。
しくみから理解する
小児の気管支喘息の発作強度は、呼吸の状態、意識、話し方、そして酸素飽和度によって判定する。小発作＝喘鳴は軽度、陥没呼吸はないか軽度、会話は普通の文で話せる、酸素飽和度96%以上。中発作＝喘鳴は明らかで、陥没呼吸があり、会話は句で区切られる（途切れ途切れ）、酸素飽和度92〜95%。大発作＝著明な喘鳴と陥没呼吸、起坐呼吸、会話は一語ずつ、興奮と不穏、酸素飽和度91%以下。呼吸不全＝喘鳴はかえって減弱し（気流が乏しくなるため）、チアノーゼ、意識障害、そして呼吸の減弱をきたす。この事例は、著明な喘鳴、途切れ途切れの会話、酸素飽和度92%であり、中発作に該当する。
選択肢ごとの確認
小発作では、普通に文で話すことができ、酸素飽和度も96%以上に保たれる。この事例は当てはまらない。
大発作では、会話が一語ずつになり、酸素飽和度も91%以下になる。この事例では、途切れ途切れではあるが句で話しており、酸素飽和度も92%であるため、中発作にとどまる。
呼吸不全では、意識障害とチアノーゼが現れ、喘鳴はかえって減弱する。この事例では、意識は保たれ、喘鳴も著明であるため当てはまらない。
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混同しやすいポイント
会話の様子と酸素飽和度が、判定の中心になる。文で話せる＝小、句で区切られる＝中、一語ずつ＝大、話せない・意識障害＝呼吸不全。酸素飽和度は、96%以上＝小、92〜95%＝中、91%以下＝大となる。この2つを対応づけて覚える。注意すべきは、「喘鳴が小さくなった」ことを改善と誤解しないことで、呼吸不全では気流が乏しくなり、かえって喘鳴が減弱する（サイレントチェスト）。
理解を深める
小児の気管支喘息の管理を整理する。発作時の対応＝①短時間作用性β2刺激薬の吸入（20〜30分ごとに繰り返せる）、②酸素投与（酸素飽和度95%以上を目標に）、③全身性ステロイド（中発作以上）、④輸液（脱水の補正）、⑤重症では反復する短時間作用性β2刺激薬、抗コリン薬、全身性ステロイド等への反応を評価し、硫酸マグネシウムや換気補助を専門的管理下で検討する。アミノフィリンやイソプロテレノールを一律の標準治療として列挙しない。長期管理＝吸入ステロイドが基本で、ロイコトリエン受容体拮抗薬、長時間作用性β2刺激薬との配合剤を、重症度に応じて用いる。環境の整備＝ダニ、ハウスダスト、ペットの毛、カビ、そして受動喫煙を減らす。寝具の管理、掃除、換気が具体的な方法になる。運動＝運動誘発喘息があっても、運動そのものを制限しない。事前の吸入、準備運動、そして冷たく乾いた空気を避けることで、多くは参加できる。この事例のように「体育は嫌だな」という発言がある場合、実際に何が起きているのかを聞き取り、対応を一緒に考える。学校との連携＝学校生活管理指導表を用いて、発作時の対応と運動の可否を共有する。学童期以降は、本人が自分の疾患を理解し、管理できるようになることが目標になる。ピークフローの測定、喘息日誌、そして発作の徴候の把握が、その手段になる。
間違えやすい考え方
発作強度を問う型で、会話の様子と酸素飽和度で判定する。喘鳴の減弱を改善と誤解しない。
5分で振り返る
①発作強度は、呼吸の状態、意識、話し方、酸素飽和度で判定する。②小発作＝文で話せる、酸素飽和度96%以上。③中発作＝句で区切られる（途切れ途切れ）、陥没呼吸あり、酸素飽和度92〜95%。④大発作＝一語ずつ、起坐呼吸、興奮と不穏、酸素飽和度91%以下。⑤呼吸不全＝喘鳴が減弱（サイレントチェスト）、チアノーゼ、意識障害。⑥「喘鳴が小さくなった」を改善と誤解しない。⑦発作時は短時間作用性β2刺激薬の吸入、酸素、中発作以上で全身性ステロイド。
1分チェック
- 途切れ途切れの会話＋酸素飽和度92%は。→ 中発作。
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