次の文を読み、問いに答えよ。A君（11歳）は両親と3人で暮らしている。5歳で気管支喘息〈bronchialasthma〉と診断され、現在は抗アレルギー薬とステロイドの吸入薬が処方されている。本日、学校から帰ってきた後から咳嗽がみられ元気がなかった。夕食はあまり食べずに就寝した。夜間になり｢苦しくて眠れない｣と訴え、母親と救急外来を受診した。口元での喘鳴が著明であり、問診すると途切れ途切れに話した。受診時のバイタルサインは、体温36.9℃、呼吸数32/分、心拍数120/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92%（roomair）であった。
救急外来で、吸入と点滴静脈内注射が行われA 君の症状は軽快した。A 君は、 医師や看護師による問診には素直に答えているが、心配する母親には｢病院に来る ほどじゃないんだよ。入院はしないからな｣と発言し、反抗的な態度をとっている。 このときの看護師の対応で適切なのはどれか。
公式正答：1
解説
救急外来で症状が軽快した後、心配する母親に反抗的な態度をとる11歳男児への対応を問う。A君に発言の理由を尋ねることである。
この問題で問われていること
学童期後半の子どもの言動の背景を理解しているか。
しくみから理解する
11歳は学童期の後半で、自立への欲求が高まり、親から距離を取ろうとする時期になる。同時に、疾患による制限、周囲との違い、そして「弱いところを見せたくない」という気持ちを抱えている。母親への反抗的な態度は、①不安と恐怖を隠すため、②入院を避けたいため、③心配されることが自立を否定されるように感じるため、④医療者の前で子ども扱いされたくないため、といったさまざまな理由が考えられる。したがって、態度を評価する前に、本人に理由を尋ねることが、理解の出発点になる。本人に直接尋ねることは、一人の人として扱っているという姿勢を示すことにもなる。
選択肢ごとの確認
A君ではなく母親から病状を聴取することは、本人を蚊帳の外に置くことになる。この年齢では、自分のことは自分が話せる。本人から聴取し、必要に応じて母親から補うのが順序になる。
母親への態度を問題行動だと忠告することは、行動の背景を理解せずに評価を下すことになる。関係を損ない、本人が話せなくなる。
親子関係に問題があるのではないかと母親に伝えることも、根拠のない解釈になる。母親を不安にさせ、また自責の念を抱かせる。この年齢の反抗は、発達の過程として自然にみられるものであり、直ちに問題とみなさない。
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混同しやすいポイント
誤肢は、本人を飛ばす、評価を下す、そして根拠のない解釈を伝える、の3つになる。いずれも、目の前の子どもを理解しようとしていない。学童期後半から思春期の子どもへの関わりでは、①本人に直接聞く、②プライバシーを守る（親のいない場面で話す機会をつくる）、③一人の人として扱う、④評価せずに聞く、という姿勢が土台になる。
理解を深める
学童期後半から思春期の子どもへの看護を整理する。発達の特徴＝自立への欲求、同年代との関係の重視、自己像の確立、そして身体の変化への関心と不安。慢性疾患を持つ子どもの課題＝①周囲との違いを意識する（服薬、食事、活動の制限）、②疾患を人に知られたくない、③自己管理の負担、④将来への不安（進学、就職、結婚、出産）、⑤親からの自立と、疾患の管理の引き継ぎ。関わり＝①本人と話す時間を、親のいない場面でつくる、②説明は本人にも行う、③選べる場面をつくる、④できていることを認める、⑤同じ疾患の子どもとの交流の機会（キャンプ、患者会）を紹介する、⑥学校との連携（学校生活管理指導表、教員の理解、緊急時の対応）。移行期医療＝小児科から成人の診療科へ移る過程で、本人が自分の疾患を説明でき、自分で受診し、自分で管理できるようになることを目指す。これは、ある日突然できるようになるものではないため、学童期から段階的に進める。自己管理の負担が示された場合は、責めずに何が負担か、どうすれば続けられるかを本人と一緒に考える。提示されていない発言や事例情報を補わず、実際の面接で確認した内容に基づいて支援する。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が本人を飛ばす・評価を下す・根拠のない解釈である。本人に直接聞くという姿勢で切る。
5分で振り返る
①11歳は学童期後半で、自立への欲求が高まり親から距離を取ろうとする時期。②反抗的な態度の背景＝不安と恐怖を隠す、入院を避けたい、心配されることへの抵抗、子ども扱いされたくない。③態度を評価する前に、本人に理由を尋ねる。本人に直接聞くことは、一人の人として扱う姿勢を示す。④母親から病状を聴取するのは、本人を蚊帳の外に置くことになる。⑤問題行動だと忠告すれば関係を損ない、話せなくなる。⑥親子関係の問題と決めつけるのは根拠がなく、母親に自責を抱かせる。⑦慢性疾患の子どもには、親のいない場面で話す時間をつくり、自己管理の負担を一緒に考える。
1分チェック
- 反抗的な態度を示す学童には。→ 本人に発言の理由を尋ねる。
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