次の文を読み、問いに答えよ。A君（11歳）は両親と3人で暮らしている。5歳で気管支喘息〈bronchialasthma〉と診断され、現在は抗アレルギー薬とステロイドの吸入薬が処方されている。本日、学校から帰ってきた後から咳嗽がみられ元気がなかった。夕食はあまり食べずに就寝した。夜間になり｢苦しくて眠れない｣と訴え、母親と救急外来を受診した。口元での喘鳴が著明であり、問診すると途切れ途切れに話した。受診時のバイタルサインは、体温36.9℃、呼吸数32/分、心拍数120/分、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉92%（roomair）であった。
A 君は1年前から気管支喘息〈bronchial asthma〉 の急性増悪〈発作〉を起こして救急外来の受診を繰り返していることが分かった。看護師がA 君に今の症状に対する認識を確認する と｢喘息発作が起きていて、家で吸入をしても治まらなかった｣と答えた。学校生活 や服薬については｢学校は好きだけど、体育は嫌だな。吸入が面倒くさい。吸入し なくても発作が起きなければいいんでしょ｣と話した。看護師は、急性増悪〈発作〉 を繰り返しているA 君のセルフケアへの支援をする必要があると考えた。 A 君への看護師の対応で最も適切なのはどれか。
公式正答：3
解説
急性増悪を繰り返し、「吸入が面倒くさい」「吸入しなくても発作が起きなければいいんでしょ」と話す11歳男児への対応を問う。A君と服薬管理について話し合うことである。
この問題で問われていること
自己管理が続かない理由に、どう向き合うかを判断できるか。
しくみから理解する
この子は、発作を繰り返しているという事実と、吸入が面倒だという気持ちの両方を語っている。ここで必要なのは、指示を重ねることではなく、なぜ続かないのかを一緒に考えることになる。話し合いの中で、①いつ、どこで吸入しているか、②何が負担なのか（時間、手間、人目、忘れる、効果を実感しない）、③どうすれば続けられそうか（時間を変える、置き場所を変える、記録をつける、家族の関わり方）を明らかにできる。本人が「自分で決めた方法」であれば、続く可能性が高まる。加えて、長期管理薬が発作の予防のために必要であること、そして発作が起きてからでは遅いことを、本人が理解できる形で伝える。
選択肢ごとの確認
毎日運動するよう勧めることは、この場面の課題と合わない。運動そのものは制限すべきでなく、むしろ勧められるが、いま問題になっているのは服薬の継続になる。また、「体育は嫌だな」という発言の背景を聞かずに運動を勧めても、実行されない。
お薬手帳を持ち歩くよう伝えることは、意味のある行動だが、服薬が続かないという課題を解決しない。手帳があっても、吸入しなければ効果はない。
発作があったことを母親から担任へ伝えるよう提案することは、学校との連携として必要な場合もある。ただし、本人の自己管理という課題への対応にはならない。また、本人を通さずに大人の間で話を進めることは、この年齢の子どもの自立を妨げる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、課題とずれた提案、効果のない行動、そして本人を通さない対応になる。この設問の核心は、「本人と一緒に考える」という姿勢にある。慢性疾患の自己管理は、指示に従わせることでは実現せず、本人が納得し、自分の生活の中に組み込めてはじめて続く。とくに学童期後半以降では、本人を主体として扱うことが不可欠になる。
理解を深める
慢性疾患をもつ子どもの自己管理の支援を整理する。段階＝①幼児期は保護者が管理する、②学童期前半は保護者が中心で、本人も参加する、③学童期後半は本人が中心となり、保護者が確認する、④思春期以降は本人が管理し、必要に応じて相談する。この移行を、年齢だけでなく、その子の理解と能力に応じて進める。続かない理由＝①効果を実感できない（予防薬は、効いていると分かりにくい）、②症状がないと必要性を感じない、③手間と時間、④人目が気になる（学校で吸入するのが恥ずかしい）、⑤忘れる、⑥副作用への不安、⑦疾患を受け入れられない気持ち。支援の方法＝①理由を聞く、②生活に合わせて方法を調整する（時間、場所、道具）、③記録と可視化（喘息日誌、ピークフロー、アプリ）、④小さな目標から始める、⑤できたことを具体的に認める、⑥同じ疾患の仲間との交流、⑦学校の理解を得る（保健室での吸入、体育への参加の方法）。責めない関わりが、正直に話せる関係をつくり、それが結果として管理の質を上げる。「できていない」ことを指摘するより、「どうすればできそうか」を一緒に探す。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が課題とのずれ・効果のない行動・本人を通さない対応である。本人と一緒に考えるで切る。
5分で振り返る
①指示を重ねるのではなく、なぜ続かないのかを一緒に考える。②聞くこと＝いつどこで吸入しているか、何が負担か、どうすれば続けられそうか。③本人が決めた方法であれば続く可能性が高まる。④長期管理薬が発作の予防のために必要であることを、本人が分かる形で伝える。⑤続かない理由＝効果を実感できない、症状がないと必要性を感じない、手間、人目、忘れる、副作用への不安、疾患を受け入れられない気持ち。⑥支援＝理由を聞く、生活に合わせて調整、記録と可視化、小さな目標、できたことを認める、仲間との交流、学校の理解。⑦学童期後半以降は本人を主体として扱う。責めない関わりが正直に話せる関係をつくる。
1分チェック
- 自己管理が続かない子どもには。→ 本人と服薬管理について話し合う。
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