次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（58歳、男性）は、年金の給付を受けて生活している父親（82歳）と2人暮らしで、母親は2年前に亡くなっている。20歳のときに統合失調症schizophreniaと診断された。20歳代で何回か仕事に就いたが長続きはしなかった。40歳からは無職で、デイケアへ通所していた。1年前にデイケアを中断してからは、ほとんどの時間を自宅で過ごしているが、月1回の外来通院は継続している。Aさんが飲まなかった薬がたくさん残っていることを父親が発見し、主治医に相談した。この相談をきっかけに、週1回の精神科訪問看護を導入することになった。初回訪問時にAさんは｢薬は飲み忘れたんです。心配かけてごめんなさい｣と父親と訪問看護師に話した。
このときの訪問看護師の対応で優先度が高いのはどれか。
公式正答：2
解説
残薬が見つかり訪問看護が導入された統合失調症の患者が「薬は飲み忘れたんです」と話した際の、優先度の高い対応を問う。薬を飲み忘れない方法を話し合うことである。
この問題で問われていること
本人が語った理由に、どう応えるかを判断できるか。
しくみから理解する
本人は「飲み忘れた」と述べている。この言葉をまず受け止め、その事実に対応する方法を一緒に考えることが、最も直接的で、かつ本人を主体とする対応になる。具体的には、飲む時間、置き場所、一包化、お薬カレンダー、アラーム、そして日課との組み合わせ（食事、歯磨き、就寝の前後）といった方法を検討する。本人が納得し、実行できる方法でなければ続かないため、話し合いという形をとることが重要になる。加えて、話す中で、本当の理由（副作用がつらい、必要性を感じない、飲むことへの抵抗）が明らかになることもある。
選択肢ごとの確認
父親に薬の管理を依頼することは、本人の自己管理の機会を奪うことになる。父親は82歳で、自身も高齢であり、負担も大きい。また、管理されることへの抵抗から、かえって関係が悪くなることもある。本人が管理できるよう支えることが先になる。
薬剤師に服薬指導を依頼することは有用な手段だが、初回訪問での優先度としては下がる。まず、看護師が本人と話し合い、何が課題かを把握することが先になる。そのうえで、必要なら薬剤師と連携する。
デイケアの再開を相談するよう提案することも、生活の立て直しとしては意味がある。ただし、いま解決すべき課題は服薬の中断であり、それに直接対応するものではない。デイケアは、次の段階として検討する。
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混同しやすいポイント
誤肢は、管理を他者へ渡す、他職種へ回す、そして別の課題へ移る、という3つになる。いずれも意味のある対応だが、本人が語った「飲み忘れ」という課題に直接応えていない。訪問看護の初回では、まず本人と関係をつくり、本人の言葉から課題を捉えて、一緒に方法を考えることが基本になる。
理解を深める
精神疾患における服薬の継続の支援を整理する。中断の理由＝①症状が良くなったのでもう必要ないと感じる、②副作用がつらい（眠気、体重増加、口渇、便秘、手のふるえ、性機能の障害、月経の異常）、③飲んでいることを人に知られたくない、④飲む意味が分からない、⑤忘れる、⑥回数と量が多い、⑦病気であることを受け入れられない、⑧経済的な負担。支援の方法＝①理由を聞く（責めない）、②副作用があれば主治医へ伝える（我慢させない）、③回数を減らす、一包化する、剤形を変える（口腔内崩壊錠、液剤、持効性注射剤）といった工夫を医師と相談する、④生活の中に組み込む（日課と結びつける、目に見える場所に置く、お薬カレンダー）、⑤家族の関わり方を調整する（管理ではなく見守り）、⑥薬の効果を本人が実感できるようにする（調子が良い時期の記録）、⑦訪問看護と薬剤師の訪問による支援。持効性注射剤＝1回の注射で効果が長く持続する製剤で、飲み忘れの問題を解消できる。投与の間隔は製剤ごとに定められており、2週から4週に1回のものが多いが、国内には3か月に1回の製剤もある。長い間隔の製剤へ移るには、まず同じ成分の短い間隔の製剤で状態が安定していることが条件になる。本人の希望と状態に応じて選択肢の一つになる。中断は、再発の最大の原因であり、再発を繰り返すほど回復に時間がかかり、社会生活への影響も大きくなる。したがって、服薬の継続の支援は、精神科看護の中心的な仕事になる。
間違えやすい考え方
優先度を問う型で、誤肢が管理の移譲・他職種への依頼・別の課題である。本人の言葉に直接応えるで切る。
5分で振り返る
①本人が語った「飲み忘れ」に直接応え、方法を一緒に考える。②方法＝飲む時間、置き場所、一包化、お薬カレンダー、アラーム、日課との組み合わせ。③本人が納得し実行できる方法でなければ続かない。④話す中で本当の理由（副作用、必要性を感じない、抵抗）が明らかになることもある。⑤家族に管理を任せると、本人の自己管理の機会を奪い、家族の負担も増える。⑥中断の理由＝良くなったと感じる、副作用、知られたくない、意味が分からない、忘れる、回数が多い、受け入れられない、経済的負担。⑦持効性注射剤は飲み忘れの問題を解消できる選択肢になる。中断は再発の最大の原因。
1分チェック
- 「飲み忘れた」と話す患者には。→ 飲み忘れない方法を一緒に話し合う。
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