次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（58歳、男性）は、年金の給付を受けて生活している父親（82歳）と2人暮らしで、母親は2年前に亡くなっている。20歳のときに統合失調症schizophreniaと診断された。20歳代で何回か仕事に就いたが長続きはしなかった。40歳からは無職で、デイケアへ通所していた。1年前にデイケアを中断してからは、ほとんどの時間を自宅で過ごしているが、月1回の外来通院は継続している。Aさんが飲まなかった薬がたくさん残っていることを父親が発見し、主治医に相談した。この相談をきっかけに、週1回の精神科訪問看護を導入することになった。初回訪問時にAさんは｢薬は飲み忘れたんです。心配かけてごめんなさい｣と父親と訪問看護師に話した。
初回訪問から1か月、訪問看護師はA さんが適切に服薬できていることを確認 した。A さんは｢調子はいいですね。やる気も少し出てきました。主治医は今の薬 を飲み続けるのがいいと話しています。ただ、夜の薬は朝に眠気が残るので昼まで 寝てしまいます｣と話した。 このときの訪問看護師のA さんへの声かけで最も適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
服薬が続けられるようになった患者が「夜の薬は朝に眠気が残るので昼まで寝てしまいます」と話した際の声かけを問う。「朝に眠気が残ることを主治医に相談してみませんか」である。
この問題で問われていること
副作用の訴えに、看護師がどう応えるかを判断できるか。
しくみから理解する
朝まで眠気が残ることは、薬の副作用（持ち越し効果）にあたる。これは、薬の種類、量、服用の時刻を調整することで改善できる可能性がある。看護師は処方を変更できないため、主治医へ伝えることが必要になる。ただし、看護師が代わりに伝えるのではなく、本人が相談できるよう促す形をとることに意味がある。①本人が自分の状態を医療者へ伝える力を育てる、②本人の意思が治療に反映される、③次回以降も自分で相談できるようになる、という3つの効果がある。訪問看護師は、その後の受診の様子を確認し、必要に応じて医師へ情報を提供する。
選択肢ごとの確認
「毎朝の日課を作りましょう」は、副作用という原因に対応していない。日課をつくっても、薬による眠気が残っていれば起きられない。本人の努力の問題として扱うことになり、自責を招く。
「朝早く一緒に散歩へ行けるように訪問します」も、原因への対応になっていない。加えて、看護師の訪問に合わせて生活を変えることは、本人の生活を看護師の都合に合わせることになる。
「朝起こしてもらうようお父さんにお願いしてみませんか」も、原因に対応していない。また、82歳の父親に新たな役割を求めることになり、本人の自立という方向とも逆になる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも「起きられるようにする工夫」であり、眠気そのものを減らす対応ではない。原因が薬にある以上、薬の調整が根本の対応になる。「本人の努力で何とかする」方向へ流れないことが要点になる。副作用を我慢させることは、結果として服薬の中断につながる。
理解を深める
抗精神病薬の副作用と対応を整理する。錐体外路症状＝①パーキンソン症状（振戦、筋強剛、無動、姿勢反射障害）、②アカシジア（じっとしていられない、そわそわする。本人にとって非常につらく、自殺の危険因子にもなる）、③急性ジストニア（眼球上転、斜頸、開口障害。投与の初期に多い）、④遅発性ジスキネジア（長期の使用後に、口をもぐもぐさせる、舌を出すなどの不随意運動。改善しにくい）。対応は症候群ごとに異なる。急性ジストニアや薬剤性パーキンソニズムでは抗コリン薬等を検討し、アカシジアでは減量・薬剤変更やβ遮断薬等、遅発性ジスキネジアでは原因薬の見直しやVMAT2阻害薬等を検討する。抗コリン薬を全ての錐体外路症状に一括して用いない。抗コリン性＝口渇、便秘、尿閉、視覚の調節障害、認知機能への影響。代謝性＝体重増加、脂質異常症、糖尿病（一部の薬では定期的な血糖の測定が必要になる）。内分泌＝プロラクチンの上昇による月経の異常、乳汁の分泌、性機能の障害。これらは本人が話しにくい内容であり、看護師から尋ねる配慮が要る。鎮静＝眠気、持ち越し効果、集中力の低下。悪性症候群＝高熱、著しい筋強剛、意識障害、発汗、頻脈、そしてクレアチンキナーゼの上昇。緊急の対応を要する。看護の役割＝①副作用を早期に捉える（本人が言い出しにくいものもある）、②我慢させない、③主治医へ伝える道筋をつくる、④本人が自分で相談できるよう支える、⑤対処の方法を一緒に考える（便秘への対応、口渇への対応、日中の活動）。副作用への対応が、服薬の継続を支える最も現実的な方法になる。
間違えやすい考え方
声かけを問う型で、誤肢がすべて起きるための工夫である。原因である薬の調整へつなぐ方向で切る。
5分で振り返る
①朝まで眠気が残るのは薬の副作用（持ち越し効果）。種類、量、服用の時刻の調整で改善しうる。②看護師は処方を変更できないため、主治医へつなぐ。③代わりに伝えるのではなく、本人が相談できるよう促す。自分の状態を伝える力を育て、意思を治療に反映させる。④日課をつくる、散歩に誘う、家族に起こしてもらうといった対応は、原因に対応しておらず自責を招く。⑤副作用を我慢させると服薬の中断につながる。⑥錐体外路症状＝パーキンソン症状、アカシジア、急性ジストニア、遅発性ジスキネジア。⑦悪性症候群（高熱、筋強剛、意識障害、発汗、クレアチンキナーゼの上昇）は緊急の対応を要する。
1分チェック
- 朝まで眠気が残るときは。→ 主治医に相談することを本人に促す。
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