次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（80歳、女性）は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎〈pneumonia〉と診断され緊急入院となった。入院時、病室でAさんは｢ここはどこ｣と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL/日の指示があり、抗菌薬が開始された。身体所見：身長152cm、体重45kg、体温38.0℃、呼吸数32/分、脈拍120/分、整、血圧107/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93%（roomair）。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-2。検査所見：赤血球447万/μL、Hb12.5g/dL、白血球16,600/μL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン4.0g/dL、血糖98mg/dL、Na151mEq/L、K4.0mEq/L、Cl97mEq/L、Ca8.7mg/dL、CRP23.0mg/dL。
A さんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。2つ選べ。
公式正答：1・5
解説
肺炎で入院した80歳女性について、口唇の乾燥が著明、水分摂取量の減少、脈拍120回/分、Na151mEq/Lという所見のアセスメントを2つ選ぶ。脱水と電解質異常である。
この問題で問われていること
検査値と身体所見を、基準に照らして判定できるか。
しくみから理解する
脱水＝1週間前から水分摂取量が減少し、口唇の乾燥が著明で、脈拍120回/分と頻脈になっている。加えて、発熱（38.0℃）と呼吸数32回/分により、不感蒸泄も増えている。電解質異常＝血清ナトリウム151mEq/Lは、基準値（135〜145mEq/L）を上回っており、高ナトリウム血症になる。水分の摂取が減り、水が失われることで、血液が濃縮されて生じる。これは高張性脱水（水欠乏型）の所見であり、口渇、皮膚と粘膜の乾燥、そして意識障害をきたす。この患者の混乱した様子も、これに関連しうる。
選択肢ごとの確認
貧血ではない。赤血球447万/μL、ヘモグロビン12.5g/dLは、いずれも正常範囲内になる。ただし、脱水により血液が濃縮されているため、補液の後にはこれらの値が下がる可能性があり、その時点で改めて評価する必要がある。
低栄養でもない。総蛋白6.2g/dL、アルブミン4.0g/dLは、共用基準範囲（総蛋白およそ6.6〜8.1g/dL、アルブミンおよそ4.1〜5.1g/dL）をわずかに下回る軽度の低値になる。ただしこの1点の値から低栄養とは判定できない。急性の肺炎で炎症反応が強く（CRP23.0mg/dL）、アルブミンは炎症そのものでも下がる。また脱水による濃縮は逆に値を高く見せるため、補液の後に再評価する必要がある。1週間前まで食事は摂れており、体重45kg、身長152cmで体格指数は約19.5と普通体重の範囲になる。
視空間失認ではない。「ここはどこ」という発言は、場所の見当識の障害を示すもので、視空間失認とは異なる。視空間失認は、頭頂葉の障害により、空間の中の物の位置関係を把握できなくなる状態を指し、半側空間無視などが含まれる。この患者の混乱は、発熱、脱水、そして環境の変化によるせん妄と考えられる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、いずれも「異常がある」という判定だが、検査値は正常範囲内になる。血液検査の値を一つずつ基準と照らし、そのうえで、身体所見と経過を組み合わせて判定する。とくに、脱水があると血液が濃縮され、ヘモグロビンとアルブミンが見かけ上高く出るため、補液の後に再評価する必要がある点を押さえる。「正常範囲内だから問題ない」ではなく、「濃縮されているかもしれない」という視点が要る。
理解を深める
脱水の分類と評価を整理する。高張性脱水（水欠乏型）＝水の喪失が電解質より多い。血清ナトリウムが上昇する。原因は、水分摂取の不足、発熱と発汗、多尿、下痢、そして高血糖による浸透圧利尿。症状は、強い口渇、粘膜の乾燥、そして意識障害。高齢者では、口渇を感じにくいため、この型が多い。低張性脱水（塩欠乏型）＝電解質の喪失が水より多い。血清ナトリウムが低下する。原因は、嘔吐と下痢の際に水だけを補給した場合、利尿薬、そして副腎不全。症状は、倦怠感、頭痛、悪心、けいれん、意識障害で、口渇は目立たない。等張性脱水＝水と電解質が同じ割合で失われる。出血、嘔吐、下痢。評価の指標＝体重の変化（最も鋭敏）、口腔粘膜の乾燥、腋窩の乾燥、皮膚の緊張（高齢者では加齢でも低下するため、前胸部や前額部で見る）、頻脈、血圧の低下、起立性低血圧、尿量の減少と濃縮、毛細血管再充満時間、そして血液検査（ナトリウム、尿素窒素とクレアチニンの比、ヘマトクリット、血漿浸透圧）。高齢者では、症状が非特異的（元気がない、食欲不振、転倒、せん妄）で、口渇も訴えないことが多いため、水分摂取量と体重の記録が重要になる。補正＝原因と型に応じて輸液を選ぶ。高ナトリウム血症の補正は、急速に行うと脳浮腫を招くため、緩やかに行う（1日あたり10mEq/L以内を目安とする）。
間違えやすい考え方
アセスメントを2つ選ぶ型で、誤肢が正常範囲の検査値である。基準に照らして判定し、濃縮の可能性も考える。
5分で振り返る
①血清ナトリウムの基準は135〜145mEq/L。151mEq/Lは高ナトリウム血症。②水分摂取の減少、発熱、頻呼吸により水が失われ、血液が濃縮された高張性脱水（水欠乏型）。③高齢者は口渇を感じにくいため、この型が多い。症状は粘膜の乾燥と意識障害。④赤血球447万、ヘモグロビン12.5は基準範囲内。総蛋白6.2、アルブミン4.0は共用基準範囲（6.6〜8.1、4.1〜5.1）をわずかに下回る軽度の低値だが、急性期の炎症でも下がるため、これだけで低栄養とは判定しない。⑤ただし脱水では濃縮により見かけ上高く出るため、補液の後に再評価する。⑥低張性脱水（塩欠乏型）は、嘔吐や下痢の際に水だけを補給した場合などに生じ、口渇は目立たない。⑦高ナトリウム血症の補正は緩やかに行う（急速だと脳浮腫を招く）。
1分チェック
- 口唇の乾燥＋頻脈＋Na151mEq/Lは。→ 脱水と電解質異常（高張性脱水）。
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