次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（80歳、女性）は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎〈pneumonia〉と診断され緊急入院となった。入院時、病室でAさんは｢ここはどこ｣と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL/日の指示があり、抗菌薬が開始された。身体所見：身長152cm、体重45kg、体温38.0℃、呼吸数32/分、脈拍120/分、整、血圧107/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93%（roomair）。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-2。検査所見：赤血球447万/μL、Hb12.5g/dL、白血球16,600/μL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン4.0g/dL、血糖98mg/dL、Na151mEq/L、K4.0mEq/L、Cl97mEq/L、Ca8.7mg/dL、CRP23.0mg/dL。
入院2日、病棟の看護師でA さんへの援助の方針について話し合った。 A さんへの対応で適切なのはどれか。
公式正答：1
解説
せん妄を生じた80歳女性への対応を問う。日中の離床を促すために歩行に付き添うことである。
この問題で問われていること
誘発因子を減らす方向で対応を選べるか。
しくみから理解する
日中に離床して活動することは、①睡眠と覚醒のリズムを整える、②日光と刺激を受けて見当識を保つ、③廃用症候群を防ぐ、④活動により夜間の睡眠が深まる、という4つの効果を持つ。この患者は、入院前はトイレへ自分で行くことができ、身の回りのことも自立していた。付き添って歩行することで、安全を確保しながら、これらの効果を得られる。せん妄への対応の中で、最も基本的で、かつ害のない方法になる。
選択肢ごとの確認
夜間の身体的拘束は、せん妄を悪化させる。拘束による恐怖と不快が興奮を強め、また身体的な合併症（深部静脈血栓症、褥瘡、拘縮、誤嚥）も招く。転落の防止には、ベッドを低くする、床にマットを敷く、離床センサーを用いる、そして頻回に訪室するといった方法をとる。
夕方に3時間の睡眠をとることは、夜間の睡眠をさらに妨げる。昼寝をとる場合も、午後の早い時間に30分以内にとどめる。夕方の長い睡眠は、リズムをさらに崩す。
ベンゾジアゼピン系睡眠薬は、せん妄を悪化させることが知られており、高齢者では原則として避ける。加えて、転倒とふらつきのリスクも高める。薬物療法が必要な場合は、抗精神病薬が用いられるが、それも非薬物的な対応を行ったうえで、危険がある場合に最小限で使う。
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混同しやすいポイント
誤肢は、拘束、長い昼寝、そしてせん妄を悪化させる薬という3つになる。いずれも「夜眠らせる」ことを目的としているが、方法が誤っている。せん妄への対応は、①直接因子を取り除く、②誘発因子を減らす、③薬は最後、という順序になる。日中の離床は②にあたり、害がなく効果もある。
理解を深める
せん妄の予防と対応の実際を整理する。環境＝①時計とカレンダーを見える位置に置く、②日中は明るく、夜間は暗く静かに、③眼鏡と補聴器を使ってもらう（感覚の遮断を防ぐ）、④使い慣れた物を身近に置く、⑤家族の面会と写真、⑥部屋の移動を減らす、⑦夜間の処置と物音を減らす。関わり＝①落ち着いた声で、短く、具体的に話す、②繰り返し、いまがいつでどこかを伝える（現実見当識への働きかけ）、③否定も議論もしない、④本人の言い分を聞く、⑤日課を保つ（起床、食事、活動、就寝の時刻）。身体＝①水分と栄養、②排泄（便秘と尿閉の解消）、③疼痛の管理、④不要なチューブとルートを早く抜く、⑤薬剤の見直し（抗コリン薬、ベンゾジアゼピン系、オピオイド、ステロイド、H2受容体拮抗薬）。予防＝せん妄は、起こってから対応するより、起こさないことが重要になる。高齢者が入院した時点で、リスクを評価し、上記の対応を最初から行う。家族への説明＝「認知症になった」「性格が変わった」と受け取られやすいため、せん妄という別の状態であり、原因が取り除かれれば多くは改善することを伝える。ただし、高齢の入院患者では退院時まで続く例があり、せん妄の後に認知機能の低下が明らかになることもある。「必ず元に戻る」とは言わず、改善しない場合は改めて認知機能を評価すると伝えておく。家族の存在自体がせん妄を和らげるため、面会と関わりを促す。
間違えやすい考え方
対応を問う型で、誤肢が拘束・長い昼寝・悪化させる薬である。誘発因子を減らす方向で切る。
5分で振り返る
①日中の離床は、リズムを整え、見当識を保ち、廃用を防ぎ、夜間の睡眠を深める。②身体的拘束はせん妄を悪化させ、身体的合併症も招く。転落の防止はベッドを低くする、マット、離床センサー、頻回の訪室で行う。③夕方の長い睡眠はリズムをさらに崩す。昼寝は午後の早い時間に30分以内。④ベンゾジアゼピン系はせん妄を悪化させ、転倒のリスクも高める。原則として避ける。⑤対応の順序＝直接因子の除去→誘発因子の軽減→薬は最後。⑥環境＝時計とカレンダー、日中は明るく夜は静かに、眼鏡と補聴器、家族の面会。⑦家族には、一時的な状態で原因が治れば戻ることを伝える。
1分チェック
- せん妄への対応は。→ 日中の離床（リズムを整え、見当識を保ち、夜間の睡眠を深める）。
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