大動脈解離〈aortic dissection〉 で真腔と偽腔（解離腔）が形成される。偽腔が形成される大動脈壁の部位はどれか。
公式正答：3
解説
大動脈解離で真腔と偽腔が形成されるとき、偽腔が形成される大動脈壁の部位を問う。中膜である。
この問題で問われていること
血管壁の3層構造と、解離の起こる層を対応づけられるか。
しくみから理解する
動脈壁は、内側から内膜、中膜、外膜の3層から成る。大動脈解離では、まず内膜に亀裂（内膜裂孔）が生じ、そこから血液が中膜内へ流れ込む。中膜は弾性線維と平滑筋から成る厚い層で、ここが長軸方向に裂けて新たな腔ができる。これが偽腔で、本来の血流路が真腔になる。中膜の変性（嚢胞性中膜壊死）や、高血圧による壁への負荷が背景にある。マルファン症候群など結合組織の疾患では、若年でも生じうる。
選択肢ごとの確認
外膜は最も外側の層で、血管を周囲組織に固定し、栄養血管（vasa vasorum）を含む。ここまで裂けると血管が破裂し、大量出血となる。解離腔が形成される層ではない。
外膜と中膜の間という層は、解離の定義には用いられない。解離は中膜内で起こる。
中膜と内膜の間という表現も正確ではない。内膜に裂孔ができて血液が中膜内へ入り、中膜が裂けるという経過をたどる。
内膜は最も内側の薄い層で、内皮細胞に覆われている。ここに亀裂が生じることが解離の始まりになるが、偽腔が形成されるのは中膜である。
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混同しやすいポイント
『内膜が裂けて、中膜に血液が入り、中膜が裂ける』という順序を押さえる。始まりの場所（内膜）と、腔ができる場所（中膜）を区別することが要点になる。血管壁の3層構造は、動脈瘤（壁の全層が拡張する）、解離（中膜が裂ける）、粥状硬化（内膜に脂質が沈着する）といった病態の理解の基礎になるため、図で描いて確認しておく。
理解を深める
大動脈解離は、Stanford分類で上行大動脈に解離が及ぶA型と、及ばないB型に分けられる。A型は、心タンポナーデ、大動脈弁閉鎖不全、冠動脈の閉塞、脳への血流障害といった致死的な合併症をきたすため、原則として緊急手術の適応になる。B型は、まず降圧を中心とした保存的治療を行い、臓器の虚血や破裂の兆候があれば介入する。症状は、突然発症する激しい胸背部痛で、「引き裂かれるような」と表現される。痛みが移動すること（解離の進展に伴う）も特徴になる。左右の血圧差、脈拍の左右差、神経症状、腹痛、下肢の虚血といった所見が、分枝の閉塞を示唆する。看護では、疼痛の管理（十分な鎮痛が血圧の管理にもなる）、厳格な血圧と心拍数の管理、安静、排便時の怒責の回避、そして急変への備えが中心になる。血圧の目標は収縮期100〜120mmHg程度と低めに設定されることが多い。
間違えやすい考え方
解剖の層を問う型で、誤肢が他の層と層の間である。3層構造と解離の順序で切る。
5分で振り返る
①動脈壁は内膜・中膜・外膜の3層。②解離は内膜の亀裂から血液が中膜へ入り、中膜が裂けて偽腔ができる。③本来の血流路が真腔。④背景は中膜の変性と高血圧、マルファン症候群など。⑤Stanford A型は上行大動脈に及び緊急手術、B型は降圧が中心。⑥突然の引き裂かれるような胸背部痛、痛みの移動、血圧と脈の左右差。⑦看護は疼痛管理・厳格な血圧管理・安静・怒責の回避。
1分チェック
- 大動脈解離の偽腔ができるのは。→ 中膜（内膜の亀裂から血液が中膜内へ入り裂ける）。
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