次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（32歳、初産婦）は妊娠39週4日で男児を正常分娩した。出生体重3,000g、身長48.0cm。出生直後、児に付着していた羊水を拭き取り、インファントラジアントウォーマーの下で観察を行った。その後、温めておいた衣服を着せてコットに寝かせ、コットを空調の風が当たらない場所に配置した。
日齢4。体重2,760 g。児のバイタルサインは正常である。経皮ビリルビン10 mg/dL。前日の排尿は1日4回、排便1日1回。母乳のみを哺乳している。1回 の授乳に30 分以上かかり、授乳後も児は啼泣している。児は音に反応して抱きつ くような動きをする。 新生児のアセスメントで適切なのはどれか。
公式正答：2
解説
日齢4、体重2,760g（出生3,000g）、バイタルサイン正常、経皮ビリルビン10mg/dL、前日の排尿4回・排便1回、母乳のみで1回の授乳に30分以上かかり授乳後も啼泣する新生児のアセスメントを問う。母乳不足が疑われることである。
この問題で問われていること
複数の所見を組み合わせて、栄養の充足を評価できるか。
しくみから理解する
母乳不足を疑う所見が複数そろっている。まず前日の排尿が1日4回と少ない。生後数日を過ぎ、十分に哺乳できていれば1日6回以上の排尿がみられる。次に、1回の授乳に30分以上かかり、授乳後も啼泣が続くことは、満足に飲めていないことを示唆する。さらに体重は出生時3,000gから2,760gへ8%減少しており、生理的体重減少（5〜10%）の範囲内になる。示されているのは出生時と日齢4の2点だけで、その間の推移がないため、既に増加へ転じたかどうかはこの情報からは判定できない。生理的体重減少が最低となるのは生後3〜5日で、日齢4はその範囲内にあたる。これらを合わせると、母乳不足が疑われる状態になる。
選択肢ごとの確認
異常な反射ではない。音に反応して抱きつくような動きは、モロー反射（驚愕反射）であり、新生児にみられる正常な原始反射になる。生後4か月頃までに消失する。左右差がある場合や、生後6か月を過ぎても残る場合は異常を考えるが、この事例では正常な所見になる。
黄疸は生理的範囲を超えていない。経皮ビリルビン10mg/dLは、日齢4の正期産児として光線療法を要する水準ではない。生理的黄疸は生後2〜3日で出現し4〜5日でピークとなるため、この時期に見られること自体は正常になる。ただし母乳不足があると、排便が少なくビリルビンの排泄が滞るため、黄疸が強まる要因にはなる。
体重減少は生理的範囲を超えていない。3,000gから2,760gへの減少は240g、率にして8%であり、生理的体重減少の5〜10%の範囲内になる。ただし示されているのは出生時と日齢4の2点だけで、その間の推移が分からないため、体重からは増加へ転じたかどうかを判定できない。母乳不足の判断は、前日の排尿回数と授乳の様子から導く。
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混同しやすいポイント
数値を一つずつ基準と照らして判定する作業になる。前日の排尿4回（生後数日を過ぎれば1日6回以上が目安→不足）、ビリルビン10mg/dL（光線療法の基準未満→正常範囲）、体重減少8%（5〜10%→範囲内。2点だけでは推移を判定できない）、モロー反射（正常）。基準に照らして異常なのは排尿回数だけだが、それに授乳時間の長さと授乳後の啼泣を合わせると、母乳不足という判断になる。単独の所見ではなく、組み合わせで評価する例になる。
理解を深める
母乳不足のサインとしては、排尿回数の減少（1日6回未満）、濃い色の尿、排便回数の減少、体重増加の不良（出生体重への回復は生後2週間程度までなら正常の幅に含まれる。その後、1日25〜30g程度増えないとき）、授乳時間が極端に長いか短い、授乳後も泣き止まない、嗜眠傾向、皮膚のツルゴールの低下がある。排尿回数は評価の一要素であって、それだけで摂取量が足りていることを保証するものではない。体重の推移と、便の性状・回数を合わせて判断する。一方、母親が「足りていないのでは」と感じても、実際には足りていることも多く、客観的な指標で評価することが重要になる。対応としては、まず授乳の状況を観察する。授乳の回数（1日8回以上が目安）、吸着（ラッチオン）の状態、飲んでいる音、乳房の張りの変化、母親の姿勢と抱き方を確認する。吸着が浅ければ改善を支援し、回数が少なければ増やす。それでも不足であれば、搾母乳の追加や人工乳の補足を検討する。母乳育児を希望する母親にとって、補足の提案は挫折と受け取られることがあるため、なぜ必要か、どう続けられるかを丁寧に伝える。母乳不足は、脱水と高ビリルビン血症、そして稀に重篤な合併症につながるため、適切な評価と対応が必要になる。
間違えやすい考え方
所見を統合して判定する型で、誤肢が正常な所見と基準内の数値である。基準と照らして一つずつ判定して切る。
5分で振り返る
①この事例で示されているのは前日の排尿が1日4回という値である。日齢4以降の目安は1日6回以上とされ、前日の4回はこれを下回る。ただし排尿回数だけで摂取量の充足は判断できず、体重の推移と便の性状・回数を合わせて評価する。②授乳に30分以上かかり授乳後も啼泣することは満足に飲めていないサイン。③体重減少8%は生理的範囲（5〜10%）内。示されているのは出生体重と日齢4の体重の2点だけで、その間の推移がないため増加に転じたかどうかは判定できない。生理的体重減少が最低となるのは生後3〜5日で、日齢4はその範囲内にある。④モロー反射は正常な原始反射（4か月頃まで）。⑤経皮ビリルビン10mg/dLは日齢4で光線療法の基準未満。⑥まず授乳の回数（1日8回以上）と吸着を観察する。⑦不足であれば搾母乳や人工乳の補足を丁寧に提案する。
1分チェック
- 母乳不足を疑う所見は。→ 排尿6回未満、授乳に時間がかかる、授乳後も啼泣、体重増加の不良。いずれも単独では決まらず、体重の推移と便の所見を合わせて判断する。
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