高血圧が原因で起こりやすいのはどれか。
公式正答：1
解説
高血圧が原因で起こりやすいものを問う。脳出血である。
この問題で問われていること
脳血管疾患を、成因ごとに区別できるか。
しくみから理解する
高血圧が長期に続くと、脳内の細い動脈（穿通枝）の壁に変性が生じ、微小動脈瘤を形成する。これが破綻して脳実質内に出血するのが高血圧性脳出血で、被殻、視床、小脳、橋、皮質下に好発する。日本ではかつて脳出血が脳血管疾患の中心だったが、降圧治療の普及と食塩摂取の減少により大きく減少し、現在は脳梗塞のほうが多い。それでも高血圧は脳出血の最大の危険因子であり続けている。
選択肢ごとの確認
脳塞栓症は、心臓や大血管にできた血栓が流れてきて脳の血管を閉塞するものである。最も多い原因は心房細動で、左心房内にできた血栓が飛ぶ。高血圧も心房細動の危険因子ではあるが、脳塞栓症の直接の原因ではない。突然発症し、症状が最初から完成しているという経過が特徴になる。
脳動静脈奇形は、動脈と静脈が毛細血管を介さず直接つながっている先天的な血管の異常である。若年者のくも膜下出血や脳出血、けいれんの原因になる。高血圧が原因ではない。
急性硬膜下血腫は、頭部外傷によって架橋静脈や脳表の血管が損傷して生じる。外傷が原因であり、高血圧によるものではない。高齢者では、軽微な外傷で慢性硬膜下血腫を生じることもある。
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混同しやすいポイント
脳血管疾患を、成因で分類する。出血性＝脳出血（高血圧が最大の原因）、くも膜下出血（脳動脈瘤の破裂が最多）。虚血性＝ラクナ梗塞（穿通枝の閉塞、高血圧が関与）、アテローム血栓性脳梗塞（動脈硬化）、心原性脳塞栓症（心房細動）。外傷性＝硬膜外血腫、硬膜下血腫。先天性＝脳動静脈奇形。誤肢はそれぞれ、心原性、先天性、外傷性に属する。
理解を深める
脳出血の症状は、出血の部位によって異なる。被殻出血では、対側の片麻痺と感覚障害、病巣側への共同偏視。視床出血では、感覚障害が強く、内下方への共同偏視。小脳出血では、めまい、嘔吐、失調、頭痛が強く、麻痺は目立たない。橋出血では、意識障害、四肢麻痺、縮瞳（針先瞳孔）、高体温をきたし予後が悪い。治療は、急性期の血圧の管理（国内の脳卒中の診療指針は、脳出血の急性期について収縮期血圧140mmHg未満を目安に降圧することを示す。ただし過度の降圧は脳の灌流を損なうため避ける。慢性期の管理目標はこれとは別に定められる）、頭蓋内圧の管理、そして血腫の大きさと部位に応じた手術の検討になる。小脳出血では、脳幹の圧迫と急性水頭症を招くため、手術の適応になりやすい。予防としては、高血圧の管理が最も重要で、減塩、体重管理、運動、節酒、禁煙、そして降圧薬の継続が柱になる。看護では、服薬の継続を支え、家庭血圧の測定を習慣づけ、季節（冬季の血圧上昇）や入浴、排便時の怒責といった血圧が変動する場面への注意を伝える。
間違えやすい考え方
疾患の原因を問う型で、誤肢が心原性・先天性・外傷性である。成因の分類で切る。
5分で振り返る
①高血圧性脳出血は穿通枝の微小動脈瘤の破綻による。被殻・視床・小脳・橋・皮質下に好発。②脳塞栓症は心房細動による血栓が飛ぶもの。③脳動静脈奇形は先天的な血管の異常。④急性硬膜下血腫は頭部外傷による。⑤被殻出血は病巣側への共同偏視、視床出血は内下方への共同偏視、橋出血は針先瞳孔。⑥小脳出血は手術の適応になりやすい。⑦予防は減塩・体重管理・運動・節酒・禁煙・降圧薬の継続。
1分チェック
- 高血圧が原因で起こりやすいのは。→ 脳出血（穿通枝の微小動脈瘤の破綻）。
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