A さん（65 歳、男性）はうっ血性心不全〈congestive heart failure〉 の急性増悪で入院し、治療を受けて自宅に退院した。退院後は月1回の外来通院、週1回の訪問看護で生活指導を受け、血 圧、体重、労作時の自覚症状について日誌に記録することになった。初回訪問時、 A さんは訪問看護師に｢庭で野菜を作るのが趣味です。野菜作りの作業をしている と夢中になって時間を忘れてしまいます｣と話した。 訪問看護師のA さんへの助言で適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
うっ血性心不全の急性増悪で入院後に自宅退院し、血圧・体重・労作時の症状を日誌に記録している65歳男性への指導を問う。「日誌の記録をもとに自分で作業量を調整できるようにしましょう」である。
この問題で問われていること
自己管理を支える指導と、制限する指導を区別できるか。
しくみから理解する
慢性心不全の管理では、症状が安定していれば活動を制限するより、その人が自分の状態に応じて活動量を調整できるようになることを目指す。この患者は既に血圧、体重、労作時の症状を記録しており、自己管理の基盤ができている。記録を活かして、どの程度の作業なら症状が出ないか、どのような日に負担が大きいかを本人が把握し、調整できるようになれば、生活の質を保ちながら増悪を防げる。看護の役割は、記録の読み方と判断の目安を一緒に確認することになる。
選択肢ごとの確認
室内で安静に過ごすことは、心不全の管理として適切でない。安定期には適度な運動が推奨され、運動耐容能の改善、症状の軽減、生活の質の向上、そして再入院の減少につながることが示されている。過度の安静は、筋力の低下、廃用、抑うつを招く。
野菜を作ることをやめて他の趣味を探すという指導は、本人の生きがいを奪うものになる。農作業は身体的な負荷を伴うが、負荷の程度を調整する方法（時間、休憩、暑い時間帯を避ける、道具の工夫）を一緒に考えるほうが、生活の質を保てる。何をやめるかではなく、どうすれば続けられるかを考える視点が求められる。
作業後30分以内に2L以上の水分を補給することは危険になる。心不全では、水分と塩分の過剰摂取が体液量を増やし、うっ血を悪化させる。短時間での大量の水分摂取は、急激な負荷となって心不全の増悪を招く。水分制限が指示されている場合はその範囲で、指示がない場合も、脱水を避けつつ過剰にならない量を、分けて摂る。
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混同しやすいポイント
誤肢は、活動を制限する方向（安静、趣味の中止）と、明らかに危険な指導（大量の水分）で構成されている。慢性疾患の在宅療養では、生活を制限することが管理ではなく、その人が自分で調整できるようになることが目標になる。この考え方（自己管理支援、セルフマネジメント）が、正答の背景にある。
理解を深める
心不全の自己管理では、いくつかの指標を日々確認する。体重（毎朝、排尿後、同じ条件で。数日で2kg以上増えたら受診の目安）、血圧と脈拍、浮腫（足首、下腿、朝と夕の違い）、息切れの程度（どの程度の動作で出るか）、夜間の呼吸困難、咳、食欲、疲労感。これらを記録することで、変化に早く気づける。増悪の徴候が現れたときの対応（受診の目安、連絡先、頓用の薬がある場合の使い方）をあらかじめ決めておくアクションプランも有効になる。食事では、塩分の制限（1日6g未満が目安）、水分の管理（指示に応じて）、そして栄養の確保を両立させる。服薬の継続は再入院の予防に直結し、自己判断での中断が増悪の大きな要因になる。感染（とくに呼吸器感染）も増悪の誘因になるため、ワクチンの接種と手指衛生を勧める。心不全は再入院を繰り返しながら進行する疾患であり、自己管理の支援は、その進行を緩やかにする最も有効な介入の一つになる。
間違えやすい考え方
『適切な指導』を問う型で、誤肢が制限する方向と危険な指導である。自己管理を支えるかで切る。
5分で振り返る
①安定期には適度な運動が推奨される（運動耐容能の改善、再入院の減少）。②制限するのではなく、自分で調整できるようになることを目指す。③生きがいをやめさせず、続けられる方法を一緒に考える。④短時間の大量の水分摂取は体液量を増やし増悪を招く。⑤毎朝同じ条件での体重測定が最も鋭敏な指標（数日で2kg増は受診の目安）。⑥増悪時の対応をあらかじめ決めておく（アクションプラン）。⑦塩分は1日6g未満が目安、服薬の自己中断が増悪の大きな要因。
1分チェック
- 心不全の在宅療養者への指導は。→ 記録をもとに自分で活動量を調整できるようにする。
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