胃癌〈gastric cancer〉の胃切除術後5年ほどで欠乏し貧血を起こさせるのはどれか。
公式正答：3
解説
胃癌の胃切除術後5年ほどで欠乏し貧血を起こさせるものを問う。ビタミンB12である。
この問題で問われていること
内因子の役割と、貯蔵量の観点から時期を説明できるか。
しくみから理解する
ビタミンB12の吸収には、胃の壁細胞から分泌される内因子が必要になる。内因子とビタミンB12が結合した複合体が、回腸末端で受容体を介して吸収される。胃全摘や広範な胃切除により内因子が失われると、ビタミンB12を吸収できなくなる。ただし肝臓に数年分の貯蔵があるため、欠乏が現れるまでに時間がかかる。設問の「5年ほどで」は、その典型的な時期を示している。枯渇までの期間は、切除の範囲と術前の貯蔵量によって異なり、術後1〜2年で欠乏が現れる例もあるため、術後早期から定期的に測定する。欠乏すると、DNA合成が障害されて巨赤芽球性貧血を生じ、あわせて末梢神経障害と亜急性連合性脊髄変性症による神経症状（しびれ、深部感覚障害、歩行障害）が現れる。
選択肢ごとの確認
ビタミンAの欠乏は夜盲症と眼球乾燥症を起こす。貧血の原因ではない。
ビタミンB1の欠乏は脚気とウェルニッケ脳症を起こす。貧血ではない。
ビタミンCの欠乏は壊血病を起こす。出血傾向と創傷治癒の遅延が特徴で、鉄の吸収を助ける役割もあるため間接的に貧血に関わりうるが、胃切除後に特徴的な貧血の原因ではない。
ビタミンKの欠乏は凝固因子の産生障害による出血傾向を起こす。貧血そのものの原因ではない。
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混同しやすいポイント
胃切除後の貧血には2つの型があり、時期が異なる点が重要になる。鉄欠乏性貧血は、胃酸の減少により鉄が吸収されにくくなることと、切除に伴う出血によって、比較的早期（術後1〜2年）から生じる。ビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血は、肝の貯蔵が枯渇してから生じるため遅れて現れ、術後3〜5年以降が典型になる。ただし切除の範囲と術前の貯蔵量により、術後1〜2年で現れることもある。設問が「5年ほどで」と時期を明示しているのは、この区別を問うためになる。
理解を深める
ビタミンB12は、内因子を介する能動的な吸収のほかに、大量に投与すると受動拡散によって投与量の約1%が吸収される。この経路があるため、内因子が失われた胃全摘後や悪性貧血でも、経口の大量投与で補充できることが試験と系統的な検討で示されている。実際には筋肉内注射が広く用いられるが、経路は処方によるので「注射でしか補えない」とは説明しない。いずれにせよ生涯にわたる定期的な補充が必要になり、胃全摘を受けた患者には、この点をあらかじめ説明しておく。神経症状は、貧血に先行して現れることもあり、また治療が遅れると不可逆になりうるため、しびれや歩行の異常といった訴えを見逃さないことが重要になる。胃切除後には他にも、ダンピング症候群（早期は食後30分以内の腹痛、動悸、発汗、めまい。後期は食後2〜3時間の低血糖症状）、逆流性食道炎、骨代謝異常（カルシウムとビタミンDの吸収低下による骨粗鬆症）、体重減少と低栄養、そして残胃癌のリスクがある。食事指導としては、少量頻回（1日5〜6回）、ゆっくりよく噛む、水分は食事と分けて摂る、高蛋白・高エネルギーの食品を選ぶ、食後しばらく横になる（早期ダンピングの予防）といった内容になる。長期のフォローアップが必要な術式であり、退院時の説明だけで終わらせない体制が求められる。
間違えやすい考え方
欠乏する栄養素を問う型で、誤肢がすべて別の欠乏症を起こすビタミンである。内因子と貯蔵量で切る。
5分で振り返る
①ビタミンB12の吸収には胃の壁細胞が分泌する内因子が必要。②胃切除で内因子が失われるが、肝に貯蔵があるため欠乏の出現は遅れる。典型的には術後3〜5年だが、切除の範囲と術前の貯蔵量により術後1〜2年で現れる例もあるため、術後早期から定期的に測定する。③欠乏で巨赤芽球性貧血と神経症状（しびれ、深部感覚障害、亜急性連合性脊髄変性症）。④補充は筋肉内注射のほか、経口の大量投与によることもある。内因子を介する能動的な吸収に加えて、大量投与時には受動拡散により投与量の約1%が吸収されるためで、胃全摘後でも経口で補充できる。経路は処方による。⑤鉄欠乏性貧血は胃酸の減少により術後1〜2年から生じる。⑥他の合併症＝ダンピング症候群、逆流性食道炎、骨粗鬆症、低栄養。⑦食事は少量頻回、よく噛む、水分は分けて摂る。
1分チェック
- 胃切除後5年で欠乏するのは。→ ビタミンB12（内因子の喪失、肝の貯蔵が枯渇するまで数年）。
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