次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（58歳、男性、会社員）は、身長175cm、体重73kgである。Aさんは、健康診断の胸部エックス線撮影で異常陰影を指摘され、3週前に胸部造影CT検査を受けた。左肺下葉に約8mmの病変が見つかり、精密検査の結果、肺癌〈lungcancer〉（T1N0M0）と診断され、本日、手術目的で入院した。咳嗽、息苦しさ、喀痰はない。喫煙歴があり、20年間20本/日、禁煙後18年である。バイタルサイン：体温36.9℃、呼吸数14/分、脈拍72/分、整、血圧136/76mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%（roomair）。検査所見：赤血球510万/μL、Hb15.6g/dL、Ht47%、白血球6,200/μL、血小板32万/μL、総蛋白7.7g/dL、アルブミン4.2g/dL、空腹時血糖102mg/dL。呼吸機能所見：%VC76%、FEV1%73%。
入院時の所見で正しいのはどれか。
公式正答：2
解説
肺癌で手術目的に入院した58歳男性の、%VC 76%、FEV1% 73%という呼吸機能所見から、正しいものを問う。拘束性換気障害である。
この問題で問われていること
換気障害の分類を、2つの指標で判定できるか。
しくみから理解する
換気障害は、%肺活量（%VC）と1秒率（FEV1%）の2つで分類する。%肺活量が80%未満であれば拘束性、1秒率が70%未満であれば閉塞性、両方が該当すれば混合性になる。この事例では、%VC 76%（80%未満→拘束性に該当）、FEV1% 73%（70%以上→閉塞性には該当しない）となり、拘束性換気障害と判定される。拘束性換気障害は、肺が十分に膨らまない状態を指し、間質性肺炎、肺線維症、胸膜疾患、胸郭の変形、神経筋疾患、そして肥満で生じる。
選択肢ごとの確認
頸部リンパ節の腫脹は、事例文に記述がない。肺癌の病期はT1N0M0であり、Nが0であることはリンパ節転移がないことを示している。
低栄養を示す所見はない。総蛋白7.7g/dL（基準6.5〜8.0）、アルブミン4.2g/dL（基準3.8〜5.2）はいずれも基準範囲内で、身長175cm、体重73kgの体格指数は約23.8と普通体重にあたる。ただしこれらの値だけで低栄養を否定できるわけではない。総蛋白とアルブミンは炎症と体液の分布に影響される急性期蛋白で、栄養状態そのものを測る指標ではなく、体格指数が普通体重であっても体重の減少や筋量の低下があれば低栄養に該当しうる。この事例には、体重の減少も摂取量の問題も記載がない。
貧血ではない。赤血球510万/μL、ヘモグロビン15.6g/dL、ヘマトクリット47%は、成人男性の基準範囲内（ヘモグロビンは13.5〜17.5g/dL程度）にある。
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混同しやすいポイント
4つの選択肢が、それぞれ別の所見の判定になっている。事例文には多くの数値が並んでいるが、それぞれを基準と照らして一つずつ判定する作業になる。%VC 80%未満で拘束性、FEV1% 70%未満で閉塞性、という2つの基準を覚えていることが、この設問の前提になる。誤肢は、記述のない所見と、基準範囲内の数値になっている。
理解を深める
肺の手術では、術前の呼吸機能の評価が、切除可能な範囲と術後の予測に直結する。%肺活量と1秒量から、術後に残る肺機能を推定し、日常生活に必要な機能が保たれるかを判断する。予測術後1秒量が一定の値を下回る場合は、切除範囲を縮小するか、手術以外の治療を検討する。この事例では、%VC 76%とやや低下しているが、1秒率は保たれており、喫煙歴があるものの禁煙から18年経過していることが良い条件になっている。術前の準備としては、禁煙の徹底（既に禁煙している）、呼吸訓練（深呼吸、インセンティブスパイロメトリー、排痰法）、口腔ケア、栄養状態の維持、そして体力の維持がある。胸腔鏡下手術は、開胸手術に比べて創が小さく、疼痛が少なく、回復が早いが、それでも肺を切除することによる呼吸機能への影響と、術後の合併症（気胸、無気肺、肺炎、遷延性の空気漏れ）への備えは必要になる。
間違えやすい考え方
検査値の判定を問う型で、誤肢が記述のない所見と基準範囲内の数値である。2つの基準（80%と70%）で切る。
5分で振り返る
①%肺活量が80%未満＝拘束性、1秒率が70%未満＝閉塞性、両方＝混合性。②この事例は%VC 76%（拘束性）、FEV1% 73%（閉塞性ではない）。③拘束性は肺が膨らまない状態（間質性肺炎、線維症、胸膜疾患、胸郭変形、神経筋疾患、肥満）。④総蛋白7.7、アルブミン4.2は基準範囲内。ただしこれらは炎症で動く急性期蛋白で栄養状態の指標ではなく、低栄養の判定には体重の変化、摂取量、筋量、身体所見を用いる。この事例にはそれらの所見の記載がない。⑤ヘモグロビン15.6、ヘマトクリット47%は男性の正常範囲。⑥T1N0M0のNが0はリンパ節転移がないこと。⑦術前の呼吸機能評価が切除範囲を決める。
1分チェック
- %VC 76%、FEV1% 73%は。→ 拘束性換気障害（%VCが80%未満、1秒率は70%以上）。
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