次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（58歳、男性、会社員）は、身長175cm、体重73kgである。Aさんは、健康診断の胸部エックス線撮影で異常陰影を指摘され、3週前に胸部造影CT検査を受けた。左肺下葉に約8mmの病変が見つかり、精密検査の結果、肺癌〈lungcancer〉（T1N0M0）と診断され、本日、手術目的で入院した。咳嗽、息苦しさ、喀痰はない。喫煙歴があり、20年間20本/日、禁煙後18年である。バイタルサイン：体温36.9℃、呼吸数14/分、脈拍72/分、整、血圧136/76mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%（roomair）。検査所見：赤血球510万/μL、Hb15.6g/dL、Ht47%、白血球6,200/μL、血小板32万/μL、総蛋白7.7g/dL、アルブミン4.2g/dL、空腹時血糖102mg/dL。呼吸機能所見：%VC76%、FEV1%73%。
A さんは、入院2日目に胸腔鏡下左下葉切除術を受ける予定である。A さんは 看護師に｢全身麻酔で手術を受けるのは初めてです。医師から手術の説明はあった けれど、合併症についてもう一度教えてもらえますか｣と質問した。 A さんに生じる可能性が高い合併症はどれか。
公式正答：1
解説
胸腔鏡下左下葉切除術を受ける予定の患者に生じる可能性が高い合併症を問う。気胸である。
この問題で問われていること
術式から、起こりうる合併症を導けるか。
しくみから理解する
肺を切除する手術では、切離した肺の断端から空気が漏れることがある（肺瘻）。この空気が胸腔内に溜まれば気胸となり、残った肺が膨らめなくなる。そのため術後は胸腔ドレーンを留置して、漏れた空気と滲出液を排出し、肺を膨らませた状態に保つ。空気漏れが続く場合（遷延性肺瘻）は、ドレーンの留置期間が延び、感染や入院の長期化につながる。ドレーンを抜去した後にも、再び空気が漏れて気胸が生じることがあり、呼吸困難、胸痛、酸素飽和度の低下といった症状に注意する。
選択肢ごとの確認
反回神経麻痺は、甲状腺、食道、大動脈の手術や、肺癌の縦隔浸潤で生じる。左反回神経は大動脈弓を回るため、左肺の上葉や縦隔に及ぶ操作では損傷の可能性があるが、左下葉切除術で通常起こる合併症ではない。生じれば嗄声と誤嚥のリスクが現れる。
ホルネル症候群は、交感神経の経路（とくに星状神経節）が障害されて生じ、患側の縮瞳、眼瞼下垂、眼球陥凹、発汗の減少を示す。肺尖部の腫瘍による浸潤で生じることがあるが、下葉の切除で起こるものではない。
パンコースト症候群は、肺尖部の腫瘍が胸壁、腕神経叢、交感神経、椎体へ浸潤して生じる。肩と上肢の疼痛、上肢のしびれと筋力低下、そしてホルネル症候群を伴う。腫瘍の進展による症候群であり、下葉切除術の合併症ではない。
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混同しやすいポイント
誤肢3つは、いずれも肺尖部や縦隔に関わる病態になっている。左下葉の切除という術式から、起こりうるのは肺の断端に関わる合併症であり、気胸が該当する。術式の部位と操作の範囲から、合併症を導くという考え方になる。あわせて、術後の一般的な合併症（出血、無気肺、肺炎、不整脈、疼痛、深部静脈血栓症）も併せて患者に説明する。
理解を深める
胸腔ドレーンの管理は、この術式の看護の中心になる。水封部（ウォーターシール）の呼吸性変動を確認する（呼吸に合わせて水面が上下していれば、ドレーンが機能し、胸腔と交通している）。エアリーク（気泡）の有無と量を観察する（空気漏れが続いているかの指標）。排液の量、色、性状を記録する（急な増加、鮮血性は出血、乳白色は乳び胸を疑う）。ドレーンをクランプしない（緊張性気胸を招く）。ドレーンバッグを挿入部より高く上げない（逆流を防ぐ）。屈曲と閉塞を防ぐ。皮下気腫の有無を触診する。抜去後は、呼吸状態と創部を観察する。患者には、ドレーンがあっても離床できること、痛みは我慢しないこと、深呼吸と排痰が肺を膨らませるために重要であることを伝える。疼痛管理は、呼吸器合併症の予防そのものになるため、十分に行う。
間違えやすい考え方
合併症を問う型で、誤肢がすべて肺尖部と縦隔に関わる病態である。術式の部位と操作から導く。
5分で振り返る
①肺の切離断端から空気が漏れて気胸を生じうる（肺瘻）。②胸腔ドレーンで空気と滲出液を排出し、肺を膨らませる。③遷延性肺瘻ではドレーン留置が長引く。④反回神経麻痺は甲状腺・食道・縦隔の手術、ホルネル症候群とパンコースト症候群は肺尖部の病変による。⑤ドレーン管理＝呼吸性変動、エアリーク、排液の量と性状、クランプしない、挿入部より高く上げない。⑥皮下気腫の有無を触診する。⑦疼痛管理が呼吸器合併症の予防になる。
1分チェック
- 肺切除術後に起こりやすいのは。→ 気胸（断端からの空気漏れ）。胸腔ドレーンで管理する。
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