次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（71歳、女性）は夫と10年前に死別し、1人で暮らしている。息子は結婚して他県に住んでいる。Aさんは、3か月前に脳梗塞〈cerebralinfarction〉を発症して要介護1となり、介護老人保健施設に入所した。Aさんは老人性白内障senilecataractがあるがADLに支障はなく、認知機能やコミュニケーションに問題はない。食事は自力で摂取できる。紅茶が好きで、毎日カップ2、3杯は飲んでいる。我慢できない強い尿意があり尿が漏れてしまうため、下着に尿取りパッドを付けている。トイレには自力で移動でき、下着やズボンの上げ下ろしは自立している。排便は2日に1回である。
5日後、A さんは解熱し、少しずつ食欲が出てきた。下腹部痛は消失し、尿失 禁の回数も少なくなった。 症状の再燃を防止するためのA さんへの対応で適切なのはどれか。
公式正答：4
解説
尿路感染症から回復しつつある71歳女性への、症状の再燃を防ぐ対応を問う。尿取りパッドの交換回数を増やすように指導することである。
この問題で問われていること
感染の経路から、予防の要点を導けるか。
しくみから理解する
尿路感染の多くは、外尿道口から細菌が上行して起こる。とくに女性は尿道が短く、肛門との距離も近いため、腸内細菌による感染が生じやすい。尿取りパッドに尿が長時間留まっていると、湿潤した温かい環境で細菌が増殖し、外尿道口周囲が汚染されて上行感染の温床になる。加えて、皮膚の浸軟と皮膚炎も招く。この患者は切迫性尿失禁があり尿取りパッドを使用しているため、交換回数を増やすことが、再燃の予防として直接的で実行可能な対応になる。
選択肢ごとの確認
2時間ごとの排尿誘導は、この患者には合わない。トイレへの移動と下着の上げ下ろしは自立しており、誘導を要する状態ではない。また一律の時間で誘導することは、本人の排尿の間隔と合わない場合、かえって負担になる。排尿日誌をもとに、本人の間隔に合わせた時間排尿を本人が実施する形が適する。
用手圧迫排尿（クレーデ法：下腹部を手で圧迫して排尿を促す）は、膀胱が収縮できず尿が出せない場合に用いる方法になる。切迫性尿失禁では排尿筋が過剰に収縮しており、機序が逆になる。また膀胱内圧を高めて尿管への逆流を招き、腎盂腎炎のリスクを高めるため、安易に行うべきではない。
排尿のたびに陰部を洗浄することは、過剰になる。頻回の洗浄は、皮膚の常在菌叢と皮脂を失わせ、バリア機能を低下させて、かえって皮膚障害と感染を招く。清潔の保持は必要だが、1日1回程度の洗浄と、排泄後の清拭（前から後ろへ）で足りる。
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混同しやすいポイント
誤肢は、状態に合わない方法、機序が逆の方法、過剰な清潔の3つになっている。「感染はどこから来るか」を考えると、外尿道口周囲の汚染を減らすことが要点だと分かる。そのために最も効果的で、この患者の状況に合うのが、パッドの交換回数を増やすことになる。過剰な洗浄がかえって害になるという点も、実務で誤りやすい部分になる。
理解を深める
尿路感染の再燃予防を、多面的に整理する。水分＝1日1,000〜1,500mL程度を目安に、日中に分けて摂る。排尿＝我慢しない、規則的に排尿する、残尿を減らす。清潔＝排泄後は前から後ろへ拭く、パッドとおむつはこまめに交換する、洗浄は1日1回程度。排便＝便秘を防ぐ（便が溜まると膀胱を圧迫し、また会陰部の汚染も増える）。その他＝カフェインとアルコールを控える、体を冷やさない、性交後の排尿（該当する場合）。この患者では、紅茶を1日2〜3杯飲む習慣があり、カフェインの制限と、代わりの水分（水、麦茶）への置き換えも助言できる。繰り返す尿路感染では、基礎疾患（糖尿病、尿路の構造異常、結石、残尿）の検索も必要になる。高齢者では、無症候性細菌尿（症状がないのに尿培養で細菌が検出される）が高頻度にみられるが、これは治療の対象にならず、抗菌薬を投与すると耐性菌を生むだけになる。症状の有無で判断する。
間違えやすい考え方
『再燃を防ぐ対応』を問う型で、誤肢が状態に合わない・機序が逆・過剰な清潔である。感染の経路で切る。
5分で振り返る
①尿路感染の多くは外尿道口からの上行感染。女性は尿道が短く肛門に近い。②パッドに尿が留まると細菌が増殖し、上行感染と皮膚障害を招く→交換回数を増やす。③排尿誘導は自立している人には不要（本人の間隔に合わせた時間排尿を本人が行う）。④用手圧迫排尿は切迫性では機序が逆で、逆流と腎盂腎炎を招く。⑤排尿のたびの洗浄は過剰でバリア機能を損なう（1日1回程度＋清拭）。⑥便秘を防ぐ、カフェインを控える。⑦無症候性細菌尿は治療の対象にならない。
1分チェック
- 尿路感染の再燃予防は。→ 尿取りパッドをこまめに交換する（外尿道口周囲の汚染を減らす）。
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