成人の骨髄検査の穿刺部位を図に示す。 正しいのはどれか。
公式正答：3
解説
成人の骨髄検査の穿刺部位を図から選ぶ問題である。公式正答は③にあたる部位である。
この問題で問われていること
成人で骨髄穿刺を行う部位と、その理由を説明できるか。
しくみから理解する
成人の骨髄穿刺では、後腸骨稜（上後腸骨棘）が第一選択になる。理由は、造血が活発な赤色骨髄が豊富に存在すること、皮下から骨までの距離が浅く到達しやすいこと、周囲に大血管や重要な臓器がなく安全であること、そして十分な量の骨髄液を採取できることである。骨髄生検（組織を採取する検査）も同じ部位で行える。体位は腹臥位または側臥位をとる。次いで胸骨も選択肢になるが、胸骨は骨髄腔が浅く、その背後に心臓と大血管があるため、穿刺が深くなると致命的な損傷を招く危険がある。したがって胸骨は生検には用いず、穿刺のみに限られる。
選択肢ごとの確認
①の部位（図中の別の部位）は、成人の骨髄穿刺の標準的な部位ではない。
②の部位も同様に、標準的な穿刺部位ではない。
④の部位も標準的な穿刺部位ではない。なお小児、とくに乳児では脛骨（脛骨粗面の内側）が用いられることがある。これは乳児では脛骨にも造血が活発な骨髄があり、腸骨がまだ小さいためである。年齢によって選ばれる部位が変わる点は押さえておく。
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混同しやすいポイント
『どこに赤色骨髄があるか』と『安全に到達できるか』の2条件で決まる。加齢に伴い、造血は長管骨から体幹の扁平骨（腸骨、胸骨、椎体、肋骨）へ移っていくため、成人では腸骨が選ばれる。乳児では長管骨にも造血があり脛骨が用いられうる。年齢による造血部位の変化を知っていれば、部位の違いも理解できる。
理解を深める
骨髄検査は、白血病、骨髄異形成症候群、多発性骨髄腫、再生不良性貧血、悪性リンパ腫の骨髄浸潤、原因不明の血球減少の診断に用いられる。検査前には、出血傾向の評価（血小板数、凝固能）、抗凝固薬の確認、感染徴候の確認を行う。局所麻酔を用いるが、骨髄液を吸引する瞬間には強い痛みが走ることが多く、事前にその旨を伝えておくと患者は驚かずに済む。検査後は、穿刺部を圧迫止血し、しばらく仰臥位で安静にして出血の有無を確認する。当日の入浴は避ける。合併症としては、出血、感染、疼痛があり、胸骨穿刺ではまれに心タンポナーデや大血管損傷といった重篤なものが起こりうる。看護では、体位の保持の介助（腹臥位を保てるか、疼痛や呼吸への影響はないか）、声かけによる不安の緩和、検査後の観察を行う。血液疾患の診断のための検査であるため、患者は結果への強い不安を抱えていることが多く、その気持ちへの配慮も含めて関わる。
間違えやすい考え方
図から部位を選ぶ型で、造血部位と安全性の2条件から決まる。図中の番号の同定には別冊が要る。
5分で振り返る
①成人の骨髄穿刺の第一選択は後腸骨稜（上後腸骨棘）。②理由は赤色骨髄が豊富、到達しやすい、周囲に危険な構造がない、十分量を採取できる。③体位は腹臥位または側臥位。④胸骨も可能だが心臓と大血管が背後にあり生検には用いない。⑤乳児では脛骨が用いられることがある。⑥加齢で造血は長管骨から体幹の扁平骨へ移る。⑦吸引の瞬間に強い痛みがあることを事前に伝える。
1分チェック
- 成人の骨髄穿刺はどこで行うか。→ 後腸骨稜（上後腸骨棘）。造血が活発で安全に到達できる。
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