診療に関する諸記録に看護記録が含まれることを規定しているのはどれか。
公式正答：2
解説
診療に関する諸記録に看護記録が含まれることを規定しているものを問う。医療法施行規則である。
この問題で問われていること
看護に関わる記録の法的な根拠を区別できるか。
しくみから理解する
医療法施行規則は、病院が備えるべき記録として「診療に関する諸記録は、過去二年間の病院日誌、各科診療日誌、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、入院患者及び外来患者の数を明らかにする帳簿並びに入院診療計画書とする」と定めている。看護記録がこの中に明記されており、保存期間は2年間となる。これが看護記録の法的な位置づけの根拠になる。
選択肢ごとの確認
診療録（カルテ）について定めており、医師は診療のたびに遅滞なく記載し、5年間保存しなければならないとする。看護記録を規定するものではない。保存期間が2年と5年で異なる点も対比して覚える。
個人情報の適正な取扱いを定める法律で、診療記録も個人情報として保護の対象になるが、看護記録を診療に関する諸記録として位置づける規定ではない。
同法施行規則は、免許の申請、業務従事者届の様式、特定行為研修に関する事項などを定めるが、看護記録の保存を規定するものではない。
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混同しやすいポイント
保存期間を対で覚える。診療録（医師法）＝5年、看護記録を含む診療に関する諸記録（医療法施行規則）＝2年。ただし自治体の条例や施設の規定でより長く保存する場合が多く、また訴訟に備えて長期保存する運用も一般的である。処方箋は薬剤師法で3年、エックス線写真は医療法施行規則で2年である。
理解を深める
看護記録は、法的な記録であると同時に、ケアの継続性を担保し、チームで情報を共有し、看護の質を評価する資料になる。記載の原則は、事実と解釈を区別する、患者の言葉は引用符でそのまま残す、評価的・断定的な表現を避ける、実施した時刻と内容を具体的に書く、修正は元の記載が読める形で行う、である。電子カルテでは記載者と時刻が自動的に残るため、代行入力や共有アカウントの使用は避ける。開示請求の対象にもなるため、患者が読むことを前提とした表現を心がける。日本看護協会の指針では、看護記録の構成要素として基礎情報、看護計画、経過記録、要約（サマリー）が示されている。
間違えやすい考え方
法的根拠を問う型で、誤肢が別の法律で構成されている。何がどの法律に書かれているかの対応表を持つ。
5分で振り返る
①医療法施行規則が診療に関する諸記録に看護記録を含め、保存は過去2年間。②診療録は医師法で5年保存。③処方箋は薬剤師法で3年。④個人情報保護法は取扱いを定める別の法律。⑤記載は事実と解釈を区別、患者の言葉は引用符で。⑥開示請求の対象になる。
1分チェック
- 看護記録の法的根拠は何か。→ 医療法施行規則（診療に関する諸記録、保存2年）。
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