次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（56歳、女性、主婦）は、食後に冷汗を伴う腹痛があり外来を受診した。腹部超音波検査の結果、胆石症〈cholelithiasis〉と診断され、腹腔鏡下胆囊摘出術の目的で入院した。看護師は手術オリエンテーションで、術後の入院期間は2日と説明した。Aさんは、同じ手術を受けた妹が合併症で3週間以上食事もできなかったので、自分も同じ合併症を発症するかもしれないと心配そうに話した。
A さんは、全身麻酔下で気腹法による腹腔鏡下胆囊摘出術を受けている。 手術中のA さんに最も生じやすいのはどれか。
公式正答：4
解説
全身麻酔下で気腹法による腹腔鏡下胆囊摘出術を受けている患者に最も生じやすいものを問う。動脈血二酸化炭素分圧の上昇である。
この問題で問われていること
気腹に用いる気体の性質と、腹腔内圧の上昇がもたらす影響を説明できるか。
しくみから理解する
気腹法では、腹腔内に二酸化炭素を注入して術野を確保する。二酸化炭素は、血液に溶けやすく、万一血管内に入っても塞栓を起こしにくいという利点から選ばれている。しかしその溶けやすさゆえに、腹膜から吸収されて血中の二酸化炭素が増える。加えて、腹腔内圧の上昇により横隔膜が押し上げられ、肺が圧迫されて換気が妨げられる。この二つが重なり、動脈血二酸化炭素分圧が上昇する（高炭酸ガス血症）。麻酔科医は、呼気終末二酸化炭素濃度を監視しながら分時換気量を増やして対応する。
選択肢ごとの確認
体温はむしろ低下しやすい。注入される二酸化炭素は冷たく乾燥しており、腹腔内から熱を奪う。全身麻酔による体温調節の抑制、手術室の低い室温、輸液も加わって低体温になりやすい。加温マット、輸液の加温、加温した気体の使用といった対策をとる。
心拍出量は低下しやすい。腹腔内圧の上昇により下大静脈が圧迫され、静脈還流が減るためである。加えて、腹膜の伸展による迷走神経反射で徐脈を生じることもある。上昇ではなく低下の方向になる。
腹腔内圧は上昇する。気体を注入して腹壁を持ち上げるのが気腹の目的であるから、当然の帰結になる。通常10〜12mmHg程度に設定される。
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混同しやすいポイント
誤肢はすべて『方向が逆』という型で作られている。体温は下がる、心拍出量は下がる、腹腔内圧は上がる。気腹という操作が何をしているか（冷たい二酸化炭素を腹腔に入れて圧を上げる）を思い浮かべれば、それぞれの方向は導ける。とくに腹腔内圧の低下という選択肢は、操作そのものと矛盾しており、落としやすい。
理解を深める
気腹に伴う変化は、頭低位（骨盤内手術など）との組み合わせでさらに強まる。頭低位では、横隔膜がいっそう押し上げられて換気が妨げられ、静脈還流の増加により中心静脈圧と頭蓋内圧、眼圧が上がる。逆に頭高位（胆囊摘出術では右側を挙上した頭高位をとることが多い）では、静脈還流が減って血圧が下がりやすくなる。看護としては、体位固定時の神経障害と褥瘡の予防（腕神経叢、腓骨神経、仙骨部）、体温管理、深部静脈血栓症の予防（弾性ストッキング、間欠的空気圧迫）を行う。術後は、残存した二酸化炭素による肩の痛み、皮下気腫の有無、呼吸状態を観察する。高炭酸ガス血症は、術中の換気で調整されるが、慢性閉塞性肺疾患のある患者では術後にも遷延することがあり、注意が要る。
間違えやすい考え方
生理学的な影響を問う型で、誤肢がすべて方向の逆である。気腹という操作の中身から導く。
5分で振り返る
①気腹には二酸化炭素を用いる（血液に溶けやすく塞栓を起こしにくい）。②腹膜から吸収され、かつ横隔膜が押し上げられて換気が妨げられ、PaCO2が上昇する。③体温は低下しやすい（冷たく乾燥した気体、麻酔、室温）。④腹腔内圧の上昇で静脈還流が減り、心拍出量は低下する。⑤設定圧は通常10〜12mmHg。⑥術後は肩の痛み、皮下気腫、呼吸状態を観察する。
1分チェック
- 気腹中に上がるのは何か。→ 動脈血二酸化炭素分圧（二酸化炭素の吸収と換気の障害）。
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