次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（50歳、女性、会社員）は、職場で激しい頭痛を訴えて倒れ、意識を失って、救急搬送された。救命救急センター到着時のバイタルサインは、体温36.7℃、呼吸数20/分、脈拍88/分、血圧168/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉98%（roomair）であった。閉眼していたので、大声で話しかけると開眼したが、すぐに閉眼して眠り込んでしまう。
A さんの回復は順調で、後遺症なく退院した。退院1か月後の外来で、A さん に生活状況を聞くと、会話に対する反応は鈍く｢この間、尿を漏らしてしまいまし た｣と話した。家族は｢最近物忘れが激しく、歩くのも遅くなりました｣と話した。 看護師がA さんに書類を渡すと、スムーズに受け取り、きれいな文字で名前を書 いた。家族は｢入院前と変わらない字で書けています｣と言った。 A さんに起こっている可能性が高いのはどれか。
公式正答：2
解説
くも膜下出血の術後、後遺症なく退院した患者が、退院1か月後に反応の鈍さ、尿失禁、物忘れ、歩行の遅さを示し、一方で書字は保たれている場面で、起こっている可能性が高いものを問う。正常圧水頭症である。
この問題で問われていること
三徴を認識し、かつ保たれている機能から他疾患を除外できるか。
しくみから理解する
正常圧水頭症は、認知機能の低下、歩行障害、尿失禁を三徴とする。くも膜下出血の後には、くも膜下腔に広がった血液がくも膜顆粒での髄液吸収を妨げ、髄液が過剰に貯留して脳室が拡大する。頭蓋内圧は正常範囲にとどまるため、この名がある。発症は出血から数週間から数か月後で、退院1か月後というこの事例の時期と合致する。三徴のうち歩行障害が最も早く現れることが多く、小刻みで足が開き気味の、すり足のような歩行になる。髄液シャント術により改善が期待できる、治療可能な認知症として重要である。
選択肢ごとの確認
脳血管攣縮は、くも膜下出血の発症後4〜14日頃に起こる合併症である。退院して1か月が経過した時期には、この期間を過ぎている。症状も、意識レベルの低下や片麻痺、失語といった脳虚血によるものになる。
脳動脈瘤の破裂による再出血であれば、突然の激しい頭痛、意識障害、嘔吐といった急激な症状が現れる。この事例は、数週間かけて緩やかに進行する経過であり、合致しない。またクリッピング術により当該動脈瘤の再破裂は防がれている。
パーキンソン病も、小刻み歩行、動作の緩慢、認知機能の低下を示すため紛らわしい。しかしこの事例では、書類をスムーズに受け取り、入院前と変わらないきれいな文字を書いている。パーキンソン病では、動作緩慢と筋強剛により、書字は小さく震えた字になる（小字症）ことが特徴で、この所見と矛盾する。またパーキンソン病は緩やかに発症する変性疾患であり、くも膜下出血の1か月後に突然現れるものではない。
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混同しやすいポイント
書字が保たれているという記述は、パーキンソン病を支持しない手がかりになる。ただし小字症は、パーキンソン病でよくみられるものの全例に現れるわけではないため、これだけで除外はできない。除外の根拠は、くも膜下出血の1か月後に亜急性に現れたという経過と、歩行障害・認知機能の低下・尿失禁という三徴の組合せになる。設問文で家族が「入院前と変わらない字で書けています」とわざわざ述べているのは、この鑑別に向けた手がかりを置いたものである。事例文の中で、一見すると些細に見える記述が、鑑別の鍵になる型である。三徴が揃っているだけでは絞れず、除外の根拠まで読む必要がある。
理解を深める
正常圧水頭症の診断は、症状に加えて、画像で脳室の拡大と、頭頂部の脳溝の狭小化・シルビウス裂の開大という特徴的な所見（不均衡に拡大したくも膜下腔）を確認する。髄液を排除して症状が改善するかを見るタップテスト（腰椎穿刺で30mL程度を排除し、歩行や認知機能の変化を評価する）が、シャント術の効果を予測する検査として行われる。治療は脳室腹腔シャント術や腰椎腹腔シャント術である。看護では、転倒の予防（歩行障害があり、本人は自覚が乏しいことがある）、排泄の支援と自尊心への配慮、家族への説明が重要になる。とくに、家族が「認知症になった」と受け止めて落胆していることが多く、治療により改善しうる病態であることを伝える意味は大きい。シャント術後は、シャント機能不全（症状の再燃）、感染、過剰排液による硬膜下血腫の徴候（頭痛、意識レベルの変化）を観察する。
間違えやすい考え方
遠隔期の合併症を問う型で、誤肢が時期の合わない合併症と、症状の似た変性疾患である。時期と、保たれている機能で切る。
5分で振り返る
①正常圧水頭症の三徴＝認知機能の低下・歩行障害・尿失禁。②くも膜下出血後、数週〜数か月で発症する（髄液の吸収障害）。③歩行障害が最も早く出ることが多い（小刻み・開脚・すり足）。④脳血管攣縮は発症後4〜14日で時期が合わない。⑤パーキンソン病では小字症がみられ、書字が保たれていれば否定的。⑥タップテストで改善すればシャント術の適応。⑦治療可能な認知症であることを家族に伝える。
1分チェック
- くも膜下出血の1か月後に認知機能低下・歩行障害・尿失禁が出たら。→ 正常圧水頭症（治療可能）。
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