次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（87歳、女性）は1人で暮らしている。難聴のため補聴器を使用している。自宅で転倒して痛みで起き上がれなくなり、救急搬送され入院した。搬送先の病院で右大腿骨頸部骨折femoralneckfractureと診断され、全身麻酔下で人工骨頭置換術を受けた。術後は前腕部に点滴静脈内注射と右大腿の創部に吸引式ドレーンが一本挿入されている。手術直後の検査所見：赤血球410万/μL、白血球7800/μL、Hb12.0g/dL、総蛋白6.5g/dL、アルブミン4.0g/dL、尿素窒素20mg/dL、Na145mEq/L、K3.8mEq/L。術後のドレーン出血量は少量である。創部痛に対して非ステロイド性抗炎症薬の坐薬と内服が処方され、手術当日の21時に坐薬を使用した。
術後1日。朝6時のA さんのバイタルサインは、体温36.5 ℃、呼吸数18/分、 脈拍64/分、血圧120/82 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97 %（room air） であった。膀胱留置カテーテルが挿入されていて夜間の尿の流出は良好であった。 腸蠕動音が確認できたため朝食が開始された。食事時にA さんが顔をしかめてい たため、夜勤の看護師が鎮痛薬の内服を勧めたがA さんは｢痛みはそれほど強くな い｣と言った。朝食後に点滴静脈内注射と吸引式ドレーンが抜去された。 午前9時の看護師の観察項目で優先度が高いのはどれか。
公式正答：3
解説
87歳女性の人工骨頭置換術後1日、朝の観察では異常なく、痛みは強くないと言い、朝食後に点滴とドレーンが抜去された。午前9時の観察項目で優先度が高いものを問う。創部痛である。
この問題で問われていること
設問文に隠れた条件（鎮痛薬の効果が切れる時期と、痛みの過小申告）を読めるか。
しくみから理解する
この事例では、手術当日の21時に非ステロイド性抗炎症薬の坐薬を使用しており、その後は内服を勧めても「痛みはそれほど強くない」と断っている。つまり術後12時間近く鎮痛薬が入っていない状態にある。加えて朝食後にドレーンが抜去されており、その刺激と、離床が進む時期であることから、痛みが強まりやすい。高齢者は、遠慮や我慢、認知機能の影響から痛みを過小に訴えることが多く、「それほど強くない」という言葉をそのまま受け取れない。痛みを放置すれば、離床が進まず、深部静脈血栓症や肺炎、せん妄を招く。したがって創部痛の評価が最優先になる。
選択肢ごとの確認
意識レベルは重要な観察項目だが、朝の時点で異常はなく、この時点で優先すべき根拠はない。なお高齢者の術後ではせん妄に注意が要り、疼痛はその誘因になるため、創部痛の管理がせん妄の予防にもつながる。
酸素飽和度は朝の時点で97%と良好である。術後の呼吸器合併症には注意が要るが、この時点で他の項目より優先される所見はない。
血圧も朝の時点で120/82mmHgと安定している。ただし疼痛は血圧を上昇させるため、創部痛の評価と併せて見る項目になる。
尿量は夜間の流出が良好であり、この時点で問題はない。膀胱留置カテーテルが入っている間は、感染と、早期抜去による自排尿の確立が課題になる。
もっと詳しく読む
混同しやすいポイント
誤肢はすべて、朝の時点で正常と記載されている項目である。設問文が「朝6時のバイタルサインは…であった」と丁寧に数値を並べているのは、それらが正常であることを示して除外させるためである。一方で、鎮痛薬の使用時刻と、本人が内服を断ったこと、ドレーンが抜去されたことは、痛みが強まる条件として書かれている。事例文の情報を、正常を示すものと、変化を示唆するものに分けて読むことが要点になる。
理解を深める
高齢者の術後疼痛管理は、離床と機能回復に直結する。痛みの評価には、数値評価スケール、フェイススケールのほか、表情、体動、食事量、睡眠、離床への意欲といった行動の観察を組み合わせる。この事例では「顔をしかめていた」という所見があり、言葉より表情が実態を表している可能性が高い。鎮痛薬の使い方としては、痛くなってから使うのではなく、リハビリテーションや処置の前に予防的に使う、定時で使うといった工夫が有効になる。非ステロイド性抗炎症薬は、高齢者では腎機能障害と消化管出血に注意が要り、アセトアミノフェンが選ばれることも多い。オピオイドを用いる場合は、呼吸抑制、便秘、悪心、せん妄に注意する。大腿骨近位部骨折の術後は、早期離床が原則で、術後1日から荷重歩行を始めることが多い。深部静脈血栓症の予防（弾性ストッキング、間欠的空気圧迫、抗凝固薬）、脱臼の予防（人工骨頭置換術では、後方アプローチの場合、股関節の過度の屈曲・内転・内旋を避ける）も並行して行う。
間違えやすい考え方
『優先度が高い観察項目』を問う型で、誤肢がすべて朝の時点で正常と記載されている。事例文の条件（鎮痛薬の時刻、断り、ドレーン抜去）で切る。
5分で振り返る
①高齢者は遠慮や我慢から痛みを過小に訴える。言葉より表情と行動を見る。②前回の鎮痛から12時間近く経ち、ドレーン抜去もあり痛みが強まる時期。③痛みの放置は離床の遅れ、深部静脈血栓症、肺炎、せん妄を招く。④評価は数値スケールに加え表情・体動・食事・睡眠・意欲。⑤鎮痛はリハビリ前に予防的に、または定時で。⑥非ステロイド性抗炎症薬は腎機能と消化管出血に注意。⑦人工骨頭置換術後は脱臼肢位を避ける。
1分チェック
- 術後1日、痛みを「強くない」と言う高齢者に何を観察するか。→ 創部痛（過小申告と鎮痛薬の切れる時期を考える）。
この問題に対応する教材の確認中です。