次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（87歳、女性）は1人で暮らしている。難聴のため補聴器を使用している。自宅で転倒して痛みで起き上がれなくなり、救急搬送され入院した。搬送先の病院で右大腿骨頸部骨折femoralneckfractureと診断され、全身麻酔下で人工骨頭置換術を受けた。術後は前腕部に点滴静脈内注射と右大腿の創部に吸引式ドレーンが一本挿入されている。手術直後の検査所見：赤血球410万/μL、白血球7800/μL、Hb12.0g/dL、総蛋白6.5g/dL、アルブミン4.0g/dL、尿素窒素20mg/dL、Na145mEq/L、K3.8mEq/L。術後のドレーン出血量は少量である。創部痛に対して非ステロイド性抗炎症薬の坐薬と内服が処方され、手術当日の21時に坐薬を使用した。
術後1日。午前中に看護師がA さんのバイタルサインを測定しているときは 眠っていた。昼食後に看護師が訪室すると、A さんは多弁で、落ち着かない様子 がみられた。 看護師のA さんへの対応で適切なのはどれか。2つ選べ。
公式正答：3・5
解説
術後1日、午前中は眠っており、昼食後に多弁で落ち着かない様子がみられた87歳女性への対応を2つ問う。膀胱留置カテーテルを抜去することと、補聴器の装着を確認することである。
この問題で問われていること
せん妄と判断したうえで、誘因を取り除く方向の対応を選べるか。
しくみから理解する
昼夜が逆転し、多弁で落ち着かないという急な変化は、術後せん妄の徴候である。せん妄への対応の基本は、原因と誘因を取り除くことにある。膀胱留置カテーテルは、身体の拘束感、尿意の異常、感染の原因となり、せん妄の誘因として知られている。術後1日で夜間の尿流出も良好であるから、抜去して自排尿へ移行することが、せん妄の改善と尿路感染の予防の両方につながる。補聴器については、この患者は難聴のため普段から使用している。装着していなければ、周囲の状況が理解できず、見当識が保てなくなり、せん妄を悪化させる。感覚の遮断はせん妄の重要な誘因であり、聞こえる状態に戻すことが直接の対応になる。
選択肢ごとの確認
抗不安薬（とくにベンゾジアゼピン系）は、高齢者ではせん妄を悪化させることが多く、原則として使用しない。転倒のリスクも高める。薬剤に頼る前に、誘因の除去と環境の調整を行う。薬物を用いる場合も、抗精神病薬が選ばれることが多く、医師の判断による。
ベッド上の安静は、せん妄を悪化させる方向に働く。日中の活動と離床は、昼夜のリズムを整え、せん妄の予防と改善に有効である。術後1日で離床が始まる時期でもあり、安静を強いる理由はない。
ベッド周囲をカーテンで囲むと、視覚的な情報が遮断され、周囲の状況や時間の手がかりが失われる。見当識を保つには、むしろ窓の外が見える、時計やカレンダーが目に入る、日中は明るく夜は暗いという環境が有効になる。感覚の遮断はせん妄を悪化させる。
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混同しやすいポイント
誤肢3つは、いずれも『落ち着かせようとして刺激を減らす』方向を向いている。しかしせん妄では、刺激の不足（感覚遮断、見当識の手がかりの喪失、不動）が悪化の要因になる。減らすべきは、痛み、拘束、不要な薬剤、不快といった有害な刺激であり、必要な感覚と活動はむしろ保つ。この方向の違いが、この設問の核心にある。
理解を深める
せん妄は、直接因子（脳の機能に直接影響するもの：手術侵襲、感染、脱水、電解質異常、低酸素、薬剤）、誘発因子（環境と身体の不快：痛み、不動、身体拘束、留置物、睡眠障害、感覚遮断、環境の変化）、準備因子（もともとの脆弱性：高齢、認知症、脳血管障害の既往）の3つで捉える。対応は、直接因子の治療と、誘発因子の除去が中心になる。具体的には、痛みの管理、水分と電解質の補正、不要な薬剤の中止、留置物の早期抜去、日中の離床と活動、夜間の睡眠環境、眼鏡と補聴器の使用、時計とカレンダーの設置、慣れ親しんだ物の配置、家族の面会、繰り返しの説明（今どこで、なぜここにいるか）がある。身体拘束はせん妄を悪化させ、さらに拘束を要する事態を招く悪循環になるため、代替手段を尽くす。低活動型せん妄（元気がなく傾眠がち）は見逃されやすく、うつ病と誤られることもある。この事例のように午前中に眠っていたことも、実は低活動型の徴候だった可能性がある。
間違えやすい考え方
2つ選べの型で、誤肢がすべて刺激を減らす方向である。せん妄の誘因（感覚遮断・不動・留置物）で切る。
5分で振り返る
①急な多弁・落ち着かなさ・昼夜逆転は術後せん妄を疑う。②対応は誘因の除去（留置物、痛み、不動、感覚遮断）。③膀胱留置カテーテルは早期に抜去する。④眼鏡と補聴器を使い、感覚を保つ。⑤ベンゾジアゼピン系抗不安薬はせん妄を悪化させる。⑥安静やカーテンで囲むことは逆効果、日中の活動と見当識の手がかりが有効。⑦低活動型せん妄は見逃されやすい。
1分チェック
- 術後せん妄にまず何をするか。→ 誘因を取り除く（留置カテーテルの抜去、補聴器の装着）。
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