次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（76歳、男性）は妻（72歳）と2人で暮らしている。ベッドからトイレに起きようとしたところ右上下肢にしびれと脱力感があり、動けなくなったため救急車で来院した。頭部CTで左中大脳動脈領域のラクナ梗塞〈lacunarinfarction〉と診断され、緊急入院し血栓溶解療法が施行された。既往歴：53歳で高血圧症hypertensionと診断され内服治療を継続している。生活歴：60歳まで食品会社に勤務していた。入院時の身体所見：身長168cm、体重65kg、体温37.2℃、呼吸数20/分、脈拍78/分、整、血圧210/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉97%（roomair）、右上下肢麻痺を認めた。入院時の検査所見：白血球3,600/μL、赤血球420万/μL、Hb11.2g/dL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6g/dL、空腹時血糖108mg/dL、CRP0.1mg/dL。
入院2日、A さんは全身状態が落ち着いてきたため、主治医から離床開始の指 示があった。 A さんの離床開始時の観察項目で優先度が高いのはどれか。
公式正答：1
解説
ラクナ梗塞で血栓溶解療法を受けた76歳男性が、入院2日に離床を開始する際の観察項目で優先度が高いものを問う。血圧である。
この問題で問われていること
急性期の脳梗塞で、血圧が持つ二重の意味を理解しているか。
しくみから理解する
急性期の脳梗塞では、血圧の管理が最も重要な観察項目になる。理由は二つある。第一に、梗塞の周囲には、血流が減少しているがまだ回復しうる領域（ペナンブラ）があり、この領域の血流は自動調節能を失って血圧に直接依存している。離床により血圧が下がると、この領域が梗塞に進み、症状が悪化する。第二に、血栓溶解療法を受けた後は出血のリスクが高く、血圧が上がりすぎると出血性梗塞や頭蓋内出血を招く。つまり、下がりすぎても上がりすぎても危険であり、離床の前後で測定して変化を確認する必要がある。入院時の血圧が210/88mmHgと高値であったことも、注意を要する条件になる。
選択肢ごとの確認
見当識障害は、脳梗塞の症状として重要な観察項目である。しかしこの事例では左中大脳動脈領域のラクナ梗塞であり、症状は右上下肢のしびれと脱力が中心で、意識障害の記載はない。離床開始の時点で優先されるものではない。
下肢の知覚障害も、麻痺の程度を把握するうえで必要である。ただし離床に伴って急変しうる項目ではなく、血圧の変動ほどの緊急性はない。
夜間の睡眠状況は、日中の活動やせん妄の評価に関わるが、離床開始時の観察として優先されるものではない。
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混同しやすいポイント
『離床開始時の』という限定が判断の軸になる。離床という行為によって何が変化しうるかを考えると、体位の変化による血圧の変動が最も直接的である。誤肢は、いずれも脳梗塞の患者で観察すべき項目だが、離床という行為に伴って急に変わるものではない。行為と観察項目の結びつきで選ぶ。
理解を深める
静注血栓溶解療法では、治療開始前と治療後の血圧基準を分ける。一般に治療前は185/110mmHg未満まで下げ、投与後24時間は180/105mmHg未満に維持する。神経所見、血圧、出血徴候を規定頻度で観察し、急な悪化では投与後出血を疑って直ちに報告する。
間違えやすい考え方
『優先度が高い観察項目』を問う型で、誤肢がすべて脳梗塞で観察すべき項目である。離床という行為との結びつきで切る。
5分で振り返る
①rt-PA前は185/110mmHg未満。②投与後24時間は180/105mmHg未満を維持。③前後の閾値を入れ替えない。④血圧・神経所見・出血徴候を頻回評価する。⑤急な悪化は頭蓋内出血を疑って直ちに対応する。
1分チェック
- 急性期脳梗塞の離床時に何を見るか。→ 血圧（下がればペナンブラが梗塞へ、上がれば出血のリスク）。
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