A さん（42 歳、男性）は、同僚との飲酒中に上腹部から背部の激しい痛みと嘔吐 があり、救急搬送された。搬送時の心電図には異常を認めない。 A さんの状態をアセスメントするための血液検査項目で優先度が高いのはどれ か。
公式正答：4
解説
飲酒後の激しい上腹部痛と背部への放散では急性膵炎を考え、設問の検査選択はその病態に最も合うものを選ぶ。ただし初回心電図が正常でも急性冠症候群は除外できない。疑いが残る場合は症状とリスクに応じて連続心電図と高感度トロポニンを評価する。
この問題で問われていること
症状と誘因から疾患を推定し、その診断に用いる検査を選べるか。
しくみから理解する
急性膵炎では膵酵素活性化により膵と周囲組織に炎症が起こり、上腹部から背部へ放散する痛みを生じる。リパーゼは診断を支持する。一方、心筋虚血は初回心電図だけでは捉えられないことがあり、正常所見をもって心筋梗塞を除外してはならない。
選択肢ごとの確認
アルブミンは、肝の合成能と栄養状態を反映する。慢性の経過を見る指標であり、急性の腹痛の原因を診断する検査ではない。ただし重症の急性膵炎では、血管透過性の亢進により血漿成分が漏出し、低アルブミン血症を伴うことがある。
トロポニンは心筋傷害を評価する重要な検査で、初回心電図が正常でも急性冠症候群は除外できない。この設問では症状と病歴から膵炎評価の優先度が高いが、臨床で疑いが残れば連続心電図と高感度トロポニンを用いる。
中性脂肪は、著しい高値（おおむね1,000mg/dL以上）が急性膵炎の原因になることがあり、原因検索としては意味を持つ。ただし診断そのものを行う検査ではなく、優先度では膵酵素が上回る。
もっと詳しく読む
混同しやすいポイント
設問文の情報が、選択肢を落とすために配置されている。飲酒中の発症（原因を示す）、上腹部から背部への激しい痛み（膵炎の典型）、心電図に異常なし（心筋梗塞を除外）。これらを読めば、膵炎の診断に直結する検査を選ぶという流れになる。上腹部痛の鑑別には、急性膵炎、胆石発作、胃十二指腸潰瘍の穿孔、心筋梗塞、大動脈解離があり、それぞれ異なる検査で確かめる。
理解を深める
急性膵炎の評価ではリパーゼ、臓器障害、胆石や飲酒など原因を確認する。胸部・上腹部症状では鑑別を固定せず、急性冠症候群の可能性があれば初回心電図が正常でも連続心電図と高感度トロポニンの経時変化を確認する。単一検査の陰性だけで重大疾患を除外しない。
間違えやすい考え方
検査項目を問う型で、誤肢が慢性の指標・除外済みの疾患の指標・原因検索の項目である。症状と誘因から疾患を推定して切る。
5分で振り返る
①上腹部から背部へ放散する痛みでは急性膵炎を考える。②リパーゼは膵炎を支持する。③正常な初回心電図だけでACSを除外しない。④疑いがあれば連続心電図と高感度トロポニンを用いる。⑤設問の最適解と臨床の安全な除外手順を分ける。
1分チェック
- 飲酒中の上腹部から背部への激痛で何を測るか。→ リパーゼ（急性膵炎の診断、膵特異性が高い）。
この問題に対応する教材の確認中です。