次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（55歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞〈myocardialinfarction〉と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICUに入室した。手術中の輸液量2,700mL、輸血量400mL、出血量280mL、尿量200mLであった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。身体所見：体温37.1℃、脈拍63/分、血圧126/62mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。検査所見：吸入酸素濃度40%、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36Torr、中心静脈圧12cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45%、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。
術後2日、A さんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。 看護師がA さんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。
公式正答：4・5
解説
冠動脈バイパス術後2日、人工呼吸管理を離脱し離床が検討されたが中止となった場面で、その判断の指標を2つ問う。新たな不整脈（心房細動）の発生と、時間尿量0.5mL/kg/時が3時間持続していることである。
この問題で問われていること
離床の可否を、循環動態が安定しているかという観点で判断できるか。
しくみから理解する
離床の中止基準は、循環と呼吸が安定していないことを示す所見に基づく。新たに出現した不整脈、とくに心房細動は、心房の有効な収縮が失われて心拍出量が10〜20%低下し、また心拍数が上昇して血行動態が不安定になる。心内で血栓を形成して塞栓症を起こす危険もある。新規発症の時点で評価と治療が必要であり、離床を進める状況ではない。時間尿量0.5mL/kg/時が3時間続いていることは、尿量が少ない側に振れている所見になる。なお急性腎障害の尿量による基準は、0.5mL/kg/時を下回る状態が6時間以上続くことであり、この値と時間はそれには当たらない。また尿量の減少は原因を特定するものではなく、術後には侵襲に伴う抗利尿ホルモンとアルドステロンの反応でも生じる。この患者は中心静脈圧12cmH2O、末梢冷感なしで、心拍出量が不十分と断定できる所見ではない。それでも、離床を進めてよいかを判断するうえでは、循環が十分かどうかを示す推移として重く見る指標になる。循環が安定していない状態での離床は、血圧低下や虚脱を招く。
選択肢ごとの確認
ドレーンが留置されていること自体は、離床の中止理由にならない。適切に固定し、引っ張られないように配慮し、排液バッグの位置を保てば、ドレーンを留置したままでも離床は可能である。むしろ早期離床は、排液の促進、無気肺の予防、深部静脈血栓症の予防に有効である。
安静時の呼吸数20/分は正常範囲の上限にあたり、中止の基準にならない。離床の中止を考える呼吸数の目安は、おおむね30/分以上、あるいは著明な努力呼吸や酸素飽和度の低下を伴う場合になる。
安静時の心拍数100/分も、それだけでは中止の基準にならない。術後は疼痛、発熱、貧血、脱水、交感神経の緊張により心拍数が上がりやすい。中止を考える目安は、おおむね120/分以上、あるいは離床に伴う著明な上昇や不整脈の出現である。
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混同しやすいポイント
『基準値を超えているか』を正しく判定できるかが要点になる。呼吸数20/分と心拍数100/分は、どちらも「やや高いが基準内」であり、中止の根拠にならない。一方、新規の心房細動と、乏尿の持続は、明確な異常である。数値を見て反射的に異常と判断せず、中止基準の水準に照らすことが必要になる。
理解を深める
心臓リハビリテーションにおける離床の開始基準としては、意識が清明であること、安静時の心拍数が過度に速くないこと、血圧が安定していること、新たな不整脈や虚血の変化がないこと、呼吸が安定していること、活動性の出血がないことなどが挙げられる。離床中の中止基準は、胸痛や強い呼吸困難の出現、めまい、冷汗、著明な血圧低下または上昇、心拍数の過度の上昇、危険な不整脈の出現、酸素飽和度の低下である。これらを離床の前・中・後で確認する。実施にあたっては、段階的に進める（ベッド上での座位、端座位、立位、足踏み、歩行）、疼痛を事前に緩和する、ドレーンとラインを整理する、複数人で介助する、といった準備を行う。早期離床は、呼吸器合併症、深部静脈血栓症、廃用、せん妄の予防に有効であり、心臓手術後でも積極的に進められる。ただし安全に行うための評価が前提になる、という点がこの設問の主題になる。
間違えやすい考え方
2つ選べの型で、誤肢が『やや高いが基準内』の数値と、留置物の存在である。中止基準の水準に照らして切る。
5分で振り返る
①新規の心房細動は心拍出量を10〜20%低下させ、塞栓症の危険もある。②時間尿量0.5mL/kg/時が続いていることは、離床の可否を判断するうえで重く見る指標になる。ただし急性腎障害の診断基準（0.5mL/kg/時未満が6時間以上）には当たらず、原因も一つに定まらない（術後は侵襲に伴う抗利尿ホルモンとアルドステロンの反応でも減る）。③ドレーンの留置は中止理由にならない（固定して離床できる）。④呼吸数20/分、心拍数100/分は基準内で中止理由にならない。⑤中止の目安は呼吸数30/分以上、心拍数120/分以上、胸痛、めまい、血圧の著変、酸素飽和度の低下。⑥早期離床は合併症予防に有効。
1分チェック
- 離床を中止すべき所見は。→ 新規の不整脈（心房細動）と、乏尿の持続（循環が安定していない）。
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