次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（57歳、男性）は、芳香族アミンを扱う化学工場に39年勤務している。現病歴：ここ数か月で次第に尿の色が濃くなった。いきまないと排尿できなくなり、泌尿器科を受診し、採血および尿検査を受けた。既往歴：特記すべき点なし。生活歴：喫煙40本/日を36年間、焼酎120mLの飲酒をほぼ毎日、20年間続けている。身体所見：顔面、四肢に浮腫なし、黒色便なし、血便なし。検査所見：赤血球308万/μL、Hb9.9g/dL、血清アルブミン4.2g/dL、血清総ビリルビン0.2mg/dL、血糖102mg/dL、ヘモグロビンA1c〈HbA1c〉5.4%。
A さんは膀胱全摘出術および回腸導管造設術を受けることになった。 A さんへの術前の説明で正しいのはどれか。
公式正答：4
解説
膀胱全摘出術および回腸導管造設術を受ける患者への術前の説明で正しいものを問う。「尿意は感じません」である。
この問題で問われていること
術式による解剖と機能の変化を、患者の体験として説明できるか。
しくみから理解する
回腸導管造設術では、回腸の一部を切り離して導管とし、その一端に両側の尿管を吻合し、他端を腹壁に出してストーマ（尿路ストーマ、ウロストミー）を造る。膀胱を摘出するため、尿を溜める袋がなくなり、尿は腎から絶えず流れ出てストーマから排出される。膀胱壁の伸展を感知して生じる尿意は、膀胱がなくなるため感じなくなる。したがって、患者は尿意に頼らず、装具に溜まった尿を定期的に廃棄することになる。この理解が、術後の生活の組み立ての出発点になる。
選択肢ごとの確認
入浴はできる。装具を装着したままでも、外してからでも入浴できる。尿は絶えず流出するため、装具を外して入浴する場合は短時間にし、他の人と共用する浴槽では装具をつけたまま入るなどの配慮をする。「できません」と伝えることは誤りであり、生活の質を不必要に下げる。
水分は控えるのではなく、むしろ十分に摂る。尿量を保つことで、導管内での細菌の停滞と結石の形成を防ぎ、尿路感染を予防する。1日1,500〜2,000mL程度を目安に勧める。摂り過ぎに注意という説明は逆になる。
肛門から尿が出ることはない。回腸導管では、腹壁に造設したストーマから尿が出る。肛門から尿が出るのは、かつて行われた尿管S状結腸吻合術のような、消化管へ尿を導く術式の場合であり、現在は代謝性アシドーシスや発癌の問題からほとんど行われない。
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混同しやすいポイント
誤肢は、生活を不必要に制限するもの（入浴、水分）と、解剖を取り違えたもの（肛門）で構成されている。術式の解剖を正しく理解していれば、尿がどこから出るかは明らかになる。また、ストーマケアの原則が「制限を最小にする」方向にあることを知っていれば、入浴と水分の誤肢も落とせる。
理解を深める
尿路変向術には、失禁型（回腸導管、尿管皮膚瘻）と、非失禁型（自排尿型新膀胱、禁制型皮膚瘻）がある。回腸導管は失禁型で、尿を溜められないため常時装具が必要になる。自排尿型新膀胱では、回腸で作った新しい膀胱を尿道に吻合するため、腹圧をかけて尿道から排尿できるが、これも尿意はなく、時間を決めて排尿する。術後の指導では、装具の交換方法（尿の流出があるため、朝の起床直後など尿量の少ない時間帯に行う）、皮膚の観察と保護、ストーマの色（正常は赤くて湿っている）、尿の性状（混濁、浮遊物、においの変化は感染を疑う）、水分摂取、衣類、入浴、就寝時の蓄尿バッグへの接続を扱う。ストーマの造設は、ボディイメージの変化と、性機能や社会生活への影響を伴う。永久的なストーマは身体障害者手帳の対象となり、装具の給付が受けられる。皮膚・排泄ケア認定看護師との連携、オストメイトの当事者団体の紹介も、術前から情報として伝えておく。
間違えやすい考え方
『正しい説明』を問う型で、誤肢が不要な制限と解剖の取り違えで構成されている。術式の解剖と機能から導く。
5分で振り返る
①回腸導管＝回腸を導管にして尿管を吻合し、腹壁にストーマを造る失禁型の尿路変向。②膀胱がないので尿意はなく、尿は絶えず流出する。③入浴はできる（装具をつけたままでも外しても）。④水分は十分に摂る（1日1,500〜2,000mL、感染と結石の予防）。⑤肛門から尿は出ない。⑥装具交換は尿量の少ない時間帯に。⑦永久ストーマは身体障害者手帳の対象。
1分チェック
- 回腸導管造設後、尿意はあるか。→ 感じない（膀胱がなくなるため）。尿は腹壁のストーマから絶えず出る。
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