hepatic encephalopathy 肝性脳症の原因物質はどれか。
公式正答：2
解説
肝性脳症の原因物質を問う。アンモニアである。
この問題で問われていること
肝臓の解毒機能が破綻したときに何が蓄積するかを、尿素回路の理解と結びつけられるか。
しくみから理解する
腸内細菌がタンパク質を分解するとアンモニアが生じ、門脈を経て肝臓へ運ばれる。肝臓は尿素回路（オルニチン回路）でアンモニアを無毒な尿素に変換し、腎から排泄する。肝硬変などで肝細胞機能が低下すると、この解毒が追いつかない。さらに門脈圧亢進により側副血行路ができると、血液が肝臓を迂回して大循環へ入るため、アンモニアが解毒されないまま脳へ達する。脳ではアストロサイトがアンモニアを処理する過程でグルタミンが蓄積し、細胞が腫脹して脳浮腫と神経伝達の障害を起こす。これが意識障害、羽ばたき振戦、性格変化として現れる。
選択肢ごとの確認
分解されて尿酸となり、高尿酸血症・痛風の原因になる。脳症とは関係しない。
エネルギー基質。著明な高血糖・低血糖はいずれも意識障害を起こしうるが、肝性脳症の原因物質ではない。
中性脂肪。脂質異常症や脂肪肝に関与するが、脳症を直接起こす物質ではない。
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混同しやすいポイント
肝性脳症とアルコール性の意識障害、低血糖性昏睡、尿毒症性脳症など、他の代謝性脳症と混同しやすい。それぞれ蓄積する物質（アンモニア／尿素窒素・クレアチニン／ケトン体）で切り分ける。羽ばたき振戦は肝性脳症に特徴的だが、尿毒症やCO2ナルコーシスでもみられる点に注意。
理解を深める
治療は、アンモニアの産生と吸収を抑えることが軸になる。ラクツロースは腸内を酸性化してアンモニアの吸収を抑え、同時に緩下作用で排出を促す。難吸収性抗菌薬（リファキシミン）でアンモニア産生菌を減らす方法もある。従来は低タンパク食が行われたが、現在は過度の制限が栄養状態を悪化させるため、分岐鎖アミノ酸製剤を併用しながら必要量を確保する方針が主流である。看護では便秘、消化管出血（腸管内の血液がタンパク源になる）、脱水、感染が誘因になることを踏まえ、排便コントロールが重要になる。
間違えやすい考え方
4肢とも代謝に関わる物質名で、肝臓の役割を『解毒』と結びつけて覚えていないと迷う。プリン体→痛風、トリグリセライド→脂質異常症、と他の物質の帰属を知っていれば消去できる。
5分で振り返る
①腸内細菌がタンパク質からアンモニアを産生。②肝臓の尿素回路で無毒化。③肝不全・門脈大循環短絡で脳へ到達。④症状は意識障害・羽ばたき振戦。⑤誘因は便秘・消化管出血・脱水・感染。
1分チェック
- 肝性脳症の原因物質は何か。→ アンモニア。
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