次の文を読み、問いに答えよ。Aさん（60歳、女性、会社員）は15年前にdiabetesmellitus糖尿病と診断され血糖降下薬を服用していた。その後、微量のアルブミン尿が出現し、腎機能は徐々に悪化したため、10年前からインスリン療法が開始された。Aさんは外来受診時に労作時の息切れを訴えており、肺野の水泡音と下肢の浮腫が認められ、精査加療目的で入院した。入院時は、身長155cm、体重65kgで1か月前から5kg増加している。体温36.3℃、呼吸数28/分、脈拍82/分、血圧160/82mmHgであった。血液検査データは、Hb8.5g/dL、HbA1c8.5%、アルブミン3.1g/dL、クレアチニン3.5mg/dL、K4.0mEq/Lで、推算糸球体濾過量〈eGFR〉は15mL/分/1.73m2であった。
A さんの入院時のアセスメントで適切なのはどれか。
公式正答：3
解説
糖尿病腎症が進行し、労作時息切れ・肺野の水泡音・下肢浮腫・1か月で5kgの体重増加を認める患者の入院時アセスメントを問う。肺水腫の危険性があることである。
この問題で問われていること
検査値と身体所見を統合して、いま何が起きているかを判断できるか。
しくみから理解する
eGFR 15mL/分/1.73m2はCKD G4の下限で、G5は15未満である。この値だけで末期腎不全や水分排泄がほぼないと断定せず、尿量、体液所見、経過、合併症を合わせて評価する。その結果、体内に水分が貯留し、1か月で5kgという急激な体重増加、下肢浮腫、そして血圧上昇（160/82mmHg）が生じている。貯留した水分が肺の間質と肺胞へ移動すれば肺水腫となり、これが労作時息切れ、呼吸数28/分の頻呼吸、肺野の水泡音として現れている。すでに肺うっ血の所見があり、さらに進行すれば起坐呼吸やピンク色泡沫状痰を伴う急性肺水腫に至る危険が高い。
選択肢ごとの確認
アルブミン3.1g/dL（基準4.1〜5.1g/dL程度）と低下しており、良好とはいえない。低アルブミン血症は膠質浸透圧を下げて浮腫を助長する。またHb 8.5g/dLと貧血もあり、腎性貧血（エリスロポエチン産生低下）を反映している。
K 4.0mEq/Lは基準範囲内（3.5〜5.0mEq/L）である。腎不全では高カリウム血症をきたしやすいため注意は要るが、現時点のデータではない。データを読まずに疾患名から連想すると誤る。
HbA1c 8.5%は目標（合併症予防のためには7.0%未満）を大きく上回っており、コントロール不良である。
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混同しやすいポイント
『腎不全だから高カリウム血症だろう』という疾患名からの連想が誤肢2の狙いである。設問には実際の数値が示されており、それを基準値と照合すれば正常と分かる。データが与えられている設問では、必ず値を確認する。基準値（アルブミン、Hb、K、HbA1c、eGFR）を覚えていることが前提になる。
理解を深める
糖尿病腎症は、微量アルブミン尿の出現から始まり、顕性蛋白尿、腎機能低下、末期腎不全へと進行する。日本では透析導入原因の第1位を占めてきた。進行の抑制には血糖と血圧の管理が重要で、レニン・アンジオテンシン系阻害薬が用いられる。看護では、体重の毎日測定と水分出納の管理が体液貯留の評価の柱になる。1日で1kg以上の増加は体液貯留を示唆する。塩分制限（1日6g未満）、蛋白制限（病期に応じて）、カリウムとリンの管理といった食事療法の継続を支える。透析導入の時期が近づくと、患者は生活の変化への不安と喪失感を抱くため、心理的支援と、透析方法の選択に関わる意思決定支援が必要になる。
間違えやすい考え方
アセスメントを問う型で、複数の検査値と所見が示されている。すべてを基準値と照合し、異常な所見が指し示す病態を一つにまとめる作業が求められる。
5分で振り返る
①eGFR 15はCKD G4の下限。値だけで末期腎不全や水分排泄不能と断定せず、尿量と体液所見を合わせて評価する。②急激な体重増加・浮腫・水泡音・頻呼吸＝体液貯留と肺うっ血。③アルブミン3.1で低栄養、Hb 8.5で腎性貧血。④K 4.0は正常（疾患名から連想しない）。⑤HbA1c 8.5%はコントロール不良。⑥体重の毎日測定が体液管理の柱。
1分チェック
- eGFR 15、体重5kg増、水泡音、浮腫から何を考えるか。→ 体液貯留による肺水腫の危険。
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